Применение устройства AnaConDa в интенсивной терапии

Лихванцев В.В., Мироненко А.В., Габитов М.В., Скрипкин Ю.В., Данилов М.П. 

Учебное пособие для анестезиологов-реаниматологов по ингаляционной седации в интенсивной терапии размещено на сайте Anest-Rean.ru с разрешения доктора медицинских наук, профессора Лихванцева Валерия Владимировича.

Введение

Идеальный седативный препарат для использования в отделении реанимации и интенсивной терапии должен обладать рядом фармакологических свойств. К ним относятся: быстрое начало действия и простота в управлении глубиной седации, незначительное влияние на сердечно-сосудистую и респираторную системы, отсутствие кумуляции при пролонгированном использовании. При этом коммерческая цена препарата не должна превышать таковую существующих аналогов. К сожалению, большинство препаратов, рутинно применяемых в медицинских учреждениях, не позволяют достичь заданных целей. Так, пропофол, по мнению некоторых исследователей, при длительном применении (при введении более 5 мг/кг/сутки в течение 5–7 дней) может вызвать метаболический ацидоз, сердечную и почечную недостаточность, особенно у пациентов с неврологическими заболеваниями. Это состояние стало встречаться настолько часто, что получило собственное название — “синдром длительной инфузии пропофола”. Использование мидазолама и дексмедетомидина ограничено временем, так как данные препараты способны вызывать тахифилаксию. Кроме этого, дексмедетомидин может провоцировать нарушения гемодинамики, включая брадикардию и гипотензию. Использование опиоидов с целью седации приводит к депрессии моторики кишечника, что в свою очередь может помешать раннему энтеральному питанию. Оставшиеся в арсенале российского анестезиолога-реаниматолога внутривенные анестетики (тиопентал, кетамин, диазепам), не обладают фармакокинетическими преимуществами по сравнению с описанными седативными препаратами и в настоящее время представляют скорее исторический интерес.

Относительное преимущество ингаляционных анестетиков перед внутривенными агентами заключается в простоте управления глубиной седации и быстром пробуждении больного. Бронходилатирующее и антиэпилептическое свойства летучих анестетиков предоставляют, по мнению некоторых авторов, дополнительные возможности в терапии соответствующих синдромов, а кардиопротекторные и церебропротекторные свойства могут оказать благоприятное влияние на сердечную и мозговую деятельность у пациентов с соответствующей дисфункцией.

Во многих европейских странах с начала 2000-х гг., а в России с 2012 г., с целю седации пациентов, находящихся в палате интенсивной терапии, применяется устройство AnaСonDa (The Anaesthetic Conserving Device — анестетиксберегающее устройство). Выбор ингаляционного анестетика (севофлуран или изофлуран) остается за реаниматологом. Показанием к применению данной методики являются клинические состояния, при которых возникает необходимость в проведении продленной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), например, после длительных реконструктивных сосудистых, торакальных и абдоминальных операций, в кардиальной хирургии и др. Было проведено несколько исследований, посвященных применению ингаляционной седации во время искусственной гипотермии у больных в критическом состоянии, при лечении эпилептического и астматического статуса, при черепно-мозговой травме.

Для обеспечения адекватного седативного эффекта рекомендуется концентрация ингаляционного анестетика, несколько выше минимальной альвеолярной концентрации (МАК) пробуждения: для изофлурана 0,3–0,5 об.%, севофлурана 0,5–1,0 об.%. При этом средняя скорость инфузии изофлурана 2–5 мл/час, севофлурана 2–6 мл/час. По данным большинства авторов, стоимость ингаляционной седации сопоставима с внутривенной. Tempia A. и соавт. сравнили интраоперационный расход ингаляционного анестетика при низкопоточной анестезии и системой AnaConDa. Поток свежих газов (fresh gas flow — FGF) через анестетиксберегающее устройство составил 8 л/мин, а при применении реверсивного дыхательного контура — 1; 1,5; 3; 6 л/мин. Наименьших показателей расхода севофлурана удалось добиться при низкопоточной анестезии (FGF 1 и 1,5 л/мин) и AnaConDa, в отличие от которой более быстрое увеличение концентрации севофлурана на вдохе было отмечено лишь при потоке свежего газа более 3 л/мин. Концентрация севофлурана в окружающем воздухе при использовании AnaConDa составила 1–70 мд, что подтвердило безопасность методики. Авторы считают, что простота в использовании, отсутствие токсичных веществ, продуцируемых в адсорбере, а так же потенциальное сокращение материальных расходов, могут стать надежной альтернативой низкопоточной анестезии.

Характеристика периода пробуждения у пациентов после длительной седации (более 24 часов) получена в исследовании Mesnil M. и соавт. (2011 г.). При ингаляционной седации севофлураном наблюдалось более быстрое пробуждение, отсутствие галлюцинаций и ажитации по сравнению с внутривенной седацией на основе пропофола или мидазолама. Кроме того, отмечен меньший расход наркотических аналгетиков.

Безопасность использования AnaСonDa в условиях палаты интенсивной терапии доказана многочисленными исследованиями. При применении изофлурана или севофлурана концентрация анестетика в атмосферном воздухе вокруг пациента не превышает 1–2 мд, что является приемлемым для работы медицинского персонала. При использовании AnaСonDa возможно развитие умеренной гиперкапнии (в связи с увеличением мертвого пространства), существует также вероятность загрязнения окружающей среды во время набора анестетика в шприц.

Ингаляционные анестетики изофлуран и севофлуран

Ингаляционные анестетики — препараты, которые применяются в газообразном состоянии, что в значительной степени определяет их особенности. Важной характеристикой является скорость наступления и прекращения анестезии. В анестезиологической практике широко используется понятие МАК — концентрация ингаляционного анестетика в конце выдоха, при достижении которой, у 50% пациентов отсутствует двигательная реакция на стандартный болевой раздражитель — кожный разрез. Это весьма важная константа, характеризующая анестетическую силу препарата, так как в равновесном состоянии Etanesth (фракция анестетика в выдыхаемой газовой смеси), сопоставима с концентрацией препарата в центральной нервной системе— органе-мишени для любого анестетика. Значение МАК позволяет довольно точно дозировать препарат в процессе проведения наркоза, обеспечивая оптимальный уровень анестезии. Величина МАК может варьировать в зависимости от возраста (см. таблицу): так средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК у 80-летнего человека, составляет 50% от таковой у 20-летнего пациента. Принято считать, что МАК является ключевым понятием в анестезиологической практике.

Значения МАК для взрослых и детей с учетом возраста

Возраст пациента (лет) МАК севофлурана, об.% МАК изофлурана, об.%
3–12 2,5 1,5
25 2,6 1,3
40 2,1 1,2
60 1,7 1,1
80 1,4 1,0

Различия в целях и методиках применения ингаляционных анестетиков привели к развитию концепции МАК. На сегодняшний день известны и хорошо изучены следующие константы для севофлурана и изофлурана:

МАК пробуждения — минимальная альвеолярная концентрация, при которой прекращается продуктивный контакт с половиной пациентов. Этот параметр характеризует седативный эффект анестетика, для севофлурана МАК пробуждения  0,7 об.%, для изофлурана — 0,5 об.%.

МАК экстубации — минимальная альвеолярная концентрация, которая предотвращает реакцию у половины пациентов при экстубации трахеи. Эта величина для севофлурана равна 1,0 об.%, для изофлурана 0,8 об.%.

МАК угнетения дыхания — концентрация ингаляционного анестетика, вызывающая необходимость проведения ИВЛ у половины пациентов. Данная константа для севофлурана равна 3,7 об.%, для изофлурана до сих пор не определена.

Фармакологические свойства севофлурана и изофлурана

Фармакодинамика

Вводная анестезия севофлураном характеризуется отсутствием раздражения верхних дыхательных путей, не вызывает избыточную секрецию в трахеобронхиальном дереве и стимуляцию центральной нервной системы. В отличие от севофлурана, изофлуран не рекомендуется для вводной анестезии через маску наркозно-дыхательного аппарата из-за раздражающего действия на дыхательные пути, тем не менее, препарат не вызывает усиление слюноотделения или трахеобронхиальной секреции. При этом фарингеальные и ларингеальные рефлексы быстро подавляются.

Ингаляционные анестетики вызывают дозозависимую респираторную депрессию: снижение дыхательного объема, чувствительности к углекислому газу и гипоксии, увеличение частоты дыхания. Данные препараты способны уменьшать бронхоспазм, вызванный действием ацетилхолина и гистамина. Бронходилатирующий эффект обусловлен воздействием на трансмембранный транспорт кальция и вегетативную иннервацию, в том числе на секрецию ацетилхолина. Бронходилатирующий эффект у изофлурана выражен больше, чем у севофлурана.

Основное и целевое действие изфофлурана и севофлурана на центральную нервную систему, позволяющее применять их для седации — это сочетание гипнотического и иммобилизирующего эффектов. Севофлуран оказывает минимальное действие на внутричерепное давление и не снижает реакцию на углекислый газ. Для пациентов с массивными внутричерепными повреждениями существует риск ишемии или вклинения головного мозга при повышении внутричерепного давления, а для пациентов с цереброваскулярной недостаточностью актуальна проблема поддержания достаточного мозгового кровотока.

Севофлуран и изофлуран, как и другие ингаляционные анестетики, оказывают двойное действие на церебральные сосуды: при низкой концентрации (супрессия метаболизма) возникает вазоконстрикция, при высокой — вазодилатация. Севофлуран дозозависимо повышает общий мозговой кровоток и снижает мозговое сосудистое сопротивление. Изофлуран обладает большей способностью поддерживать общий мозговой кровоток в соответствии с метаболической потребностью в кислороде, чем севофлуран.

Ингаляционные анестетики, вызывая прямой вазодилятационный эффект в головном мозге, могут также изменять ауторегуляцию кровотока в ответ на метаболические потребности, то есть нарушать соотношение “кровоток–метаболизм” в пользу кровотока. Кроме того, на ауторегуляцию церебрального кровотока может влиять снижение системного артериального давления, вызванное вазодилатацией. У людей севофлуран и изофлуран уменьшают потребление кислорода мозгом.

Все галогенсодержащие анестетики вызывают дозозависимое снижение среднего артериального давления, обусловленное уменьшением общего периферического сосудистого сопротивления за счет воздействия на симпатическую систему, но без заметного влияния на сердечный выброс.

Итак, севофлуран и изофлуран в клинически используемых концентрациях не вызывают снижения сердечного выброса. Однако, как и все парообразующие анестетики, они обладают отрицательным инотропным эффектом. Способность севофлурана и изофлурана уменьшать общее периферическое сосудистое сопротивление при сохраненном сердечном выбросе может объяснить поддержание хорошего регионарного кровотока в важнейших органах. Эти препараты не вызывают повышения чувствительности миокарда к адреналину и предрасположенности к вентрикулярным нарушениям ритма и, кроме того, могут предупреждать аритмогенные последствия ишемии миокарда. Тем не менее, следует контролировать дозу и скорость введения адреналина и содержащих его анестетиков во время ингаляционной анестезии или седации.

Фармакокинетика

Как известно, анестетическая сила севофлурана наполовину меньше, чем у изофлурана. Равновесное состояние в течение 30 мин в альвеолах достигается быстро: севофлурана на 85%, изофлурана — на 73%. Выведение ингаляционных анестетиков определяется их растворимостью в крови, при этом соединения с более низкой растворимостью, выводятся из тканей быстрее. В течение первых двух часов после прекращения общей анестезии выведение севофлурана происходит приблизительно в 1,6 раз быстрее, чем изофлурана.

Изофлуран подвергается относительно небольшому метаболизму в организме человека. После завершения седации или анестезии, в виде метаболитов в моче обнаруживают только 0,17% изофлурана. Пиковая сывороточная концентрация неорганического фтора обычно составляет менее 5 мкмоль/л и наблюдается через 4 часа после анестезии. Уровень фтора возвращается к норме в течение 24 часов. Признаков повреждения почек после применения изофлурана зарегистрировано не было. Известные метаболиты изофлурана не обладают токсичностью или определяются в слишком низких концентрациях.

При распаде севофлурана образуются полифторированые галоалкены, в основном, пентафторизопропенилфтор-метиловый эфир, известный так же, как «Соединение А». Быстрое выведение севофлурана из легких сводит к минимуму метаболизм препарата.

У человека менее 5% севофлурана метаболизируется под действием цитохрома Р450 (CYP 2E1) в гексафторизопропанол с высвобождением неорганического фтора и диоксида углерода. Образующийся гексафторизопропанол быстро конъюгируется с глюкуроновой кислотой и выводится с мочой. Другие пути метаболизма севофлурана не установлены. Этот препарат является единственным фторированным летучим средством для наркоза, не метаболизирующимся до трифторуксусной кислоты. По этой причине севофлурану не свойственна гепатотоксичность.

Изофлуран образует трифторацетат в процессе биодеградации, однако в силу значительно меньшей биотрансформации существенно реже вызывают острый некроз печени. Описаны лишь несколько случаев возникновения острого некроза печени после анестезии изофлураном.

ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО

Назначение устройства Анаконда (AnaConDa)

Анестетиксберегающее устройство AnaConDa предназначено для седации и анестезии севофлураном или изофлураном (рис. 1).

Конструкция устройства AnaConDa

Рисунок 1. Конструкция устройства AnaConDa

Учитывая возможность рециркуляции ингаляционного анестетика, данное устройство может использоваться с обычными респираторами (с полуоткрытым дыхательным контуром, без адсорбера углекислого газа и испарителя анестетика). Оно  присоединяется как дыхательный антибактериальный фильтр между эндотрахеальной трубкой и Y-образным тройником дыхательного контура. Дополнительно требуется шприц-дозатор, газоанализатор и система элиминации газов.

Седация должна проводиться только в условиях полного мониторинга и при наличии возможности осуществления кардиореспираторной поддержки. Устройство может использоваться только анестезиологом-реаниматологом, имеющим опыт работы с ингаляционными анестетиками и способным своевременно распознать и устранить возможные побочные эффекты указанных препаратов, а также обладающим навыками поддержания проходимости дыхательных путей и проведения вспомогательной и искусственной вентиляции легких. Устройство AnaConDa предназначено для одноразового применения и подлежит замене после каждых 24 часов использования у одного пациента, а также по мере необходимости, например при блокировании дыхательного контура мокротой.

Краткое описание устройства AnaConDa

 Основой устройства являются испаритель и рефлектор анестетика. Испаритель представляет собой белый полый стержень из пористого материала. Жидкий изофлуран (или севофлуран) подается в устройство шприцем-дозатором через магистраль. Попадая в испаритель, анестетик испаряется через его поры. Рефлектор анестетика состоит из волокон активированного угля, окруженных влагосберегающим антибактериальным фильтром. Молекулы выдыхаемого анестетика адсорбируются на волокнах. Так как эта связь очень слабая, молекулы анестетика при последующем вдохе возвращаются в дыхательные пути пациента. При этом задерживается в возвращается около 90% анестетика (таким образом расход анестетика на 90% меньше, чем в открытой системе). Часть прошедшего через фильтр или метаболизированного анестетика компенсируется непрерывной подачей шприцем.

Важная информация для пользователя

Предупреждение:

  • не использовать десфлуран и галотан;
  • применять только изофлуран или севофлуран, нагретые до комнатной температуры;
  • не использовать активные увлажнители;
  • с осторожностью применять у пациентов с обильным выделением секрета из дыхательных путей;
  • AnaConDa не подлежит какой-либо обработке: разборка, очистка, стерилизация и повторное использование медицинских изделий одноразового применения могут привести к снижению качества их работы или вовсе к потере функциональности.

Необходимое дополнительное оборудование

AnaConDa должна использоваться совместно с оборудованием, указанным ниже.

Шприцевые насосы

Изофлуран и севофлуран — очень активные препараты с дозозависимым эффектом, поэтому даже незначительное увеличение подачи анестетика влечет за собой выраженный клинический эффект. Следует использовать только шприцевые насосы, соответствующие высочайшим стандартам безопасности и, желательно, с программным управлением и специальным 50 мл шприцем (REF 26022).

Система удаления медицинских газов

Фильтр-рефлектор устройства AnaConDa достаточно эффективен для элиминации анестетика. При стандартных условиях отделения реанимации (кратность воздухообмена не менее 8 раз в час) обеспечивается уровень контаминации около 0,5 мд (норма до 10 мд). Тем не менее, фирма-изготовитель Sedana Medical рекомендует при применении AnaConDa использовать либо собственную систему эвакуации медицинских газов, либо специально разработанные угольные фильтры для летучих анестетиков, например, FlurAbsorb (рис. 2).

Рисунок 2. Угольный фильтр для ингаляционных анестетиков Flur Absorb

Рисунок 2. Угольный фильтр для ингаляционных анестетиков Flur Absorb

Газоанализатор

Обязательным условием использования AnaConDa является мониторинг концентрации углекислого газа и анестетика в конце выдоха.

Адаптер для заполнения

Для безопасного заполнения шприца ингаляционным анестетиком должен быть использован специальный адаптер. Существуют адаптеры как для севофлурана (REF 26042), так и для изофлурана (REF 26064) (рис. 3).

00000000003

Рисунок 3. Адаптер для флакона с анестетиком

Аппарат ИВЛ

AnaConDa может быть использована в сочетании со всеми современными моделями аппаратов ИВЛ (за исключением осцилляторных типов) у интубированных пациентов. Следует применять контуры, допущенные к использованию с ингаляционными анестетиками.

Шприц–устройства

Шприцы могут быть заполнены предварительно и храниться плотно закрытыми в темном помещении при комнатной температуре. Тогда они будут готовы к использованию в течение 7 суток.

 Сборка системы Anaconda

Уcтановка фильтра остаточного газа на аппарат ИВЛ

  1. Укрепите держатель фильтра на штатной крепежной планке аппарата ИВЛ или около него
  2. Установите фильтр в держатель и снимите защитный колпачок
  3. Подсоедините гофрированный 22-миллиметровый шланг к выпускному воздушному штекеру респиратора. На некоторых респираторах требуется использовать адаптер 33/22 мм (Hamilton Galileo; GE Carestation; Maquet Servo–i). Для аппаратов Dräger Evita и V500, а также Puritan Bennett 840 адаптер не требуется
  4. Присоедините гофрированный 22-миллиметровый шланг к фильтру (или адаптеру) (рис. 4).

00000000004Рисунок 4. Установка фильтра остаточного газа на аппарат ИВЛ

Заполнение и подключение шприца

Для флаконов с изофлураном или севофлураном (со стандартной резьбой или QuikFil-насадкой для севофлурана). рекомендуется использовать только адаптеры Sedana Medical. Соответствующий адаптер навинчивается на флакон и может оставаться на нем до окончательного использования содержимого. Встроенный обратный клапан адаптера предотвращает утечку анестетика (рис. 5).

00000000005

Рисунок 5. Флакон с установленным адаптером

Сначала следует вынуть шприц из упаковки и набрать в него около 20 мл воздуха (рис. 6).

00000000006

Рисунок 6. Специальный шприц для анестетика

Присоединить шприц к адаптеру, используя нажим и вращение по часовой стрелке до отказа. Держа шприц с флаконом дном вверх, медленно и осторожно заполнить шприц анестетиком, при этом двигать поршень вперед-назад, не прилагая избыточного усилия, чтобы избежать утечки препарата (рис. 7).

00000000007

Рисунок 7. Наполнение шприца из флакона с адаптером

Затем удалить остатки воздуха из шприца, промаркировать его, указав название анестетика и дату заполнения. Закрыть шприц пробкой и поместить его в насос (рис. 8).

00000000008

Рисунок 8. Подготовленный шприцевой насос с анестетиком

Подготовка и работа устройства AnaConDa

Сборка и подключение AnaConDa

Вынуть устройство AnaConDa из упаковки и подсоединить к соответствующему порту магистраль газоанализатора (Luer lock) (рис. 9).

00000000009

Рисунок 9. Подсоединение магистрали газоанализатора к порту устройства

Снять красный защитный колпачок с AnaConDa и расположить устройство между пациентом и Y-образным тройником дыхательного контура (рис. 10).

00000000010

Рисунок 10. Присоединение устройства к Y-образному тройнику дыхательного контура

Присоединить магистраль для подачи анестетика от AnaConDa к шприцевому насосу. Плотно прикрутить  коннектор. Для заполнения магистрали и испарителя болюсно введите 1,5 мл анестетика (рис. 11, 12).

00000000011

Рисунок 11. Присоединение магистрали подачи анестетика к шприцу

00000000012

Рисунок 12. Устройство AnaConDa в рабочем режиме

Появление на мониторе газоанализатора значения фракции анестетика в конце выдоха (Fet) отличного от 0 означает начало работы испарителя. Установить скорость подачи ингаляционного анестетика шприцевым насосом:

  • 3 мл/ч для изофлурана;
  • 5мл/ч для севофлурана.

Скорость подачи анестетика должна соответствовать клинической потребности. Для седации ингаляционными анестетиками требуется субанестетическая концентрация. В среднем она достигается при скорости:

  • 2–7 мл/ч для изофлурана;
  • 4–10 мл/ч для севофлурана.

При этом концентрация анестетика в конце выдоха в среднем составляет:

  • 0,2–0,6об.% для изофлурана;
  • 0,5–1,0 об.% для севофлурана.

Начало работы устройства для ингаляционной седации AnaConDa

В начале работы с AnaConDa внимательно следите за концентрацией анестетика по монитору газоанализатора. Как только она начнет отображаться, следует немедленно остановить насос и переустановить скорость на приемлемое значение. Если концентрация анестетика окажется слишком высокой, необходимо подождать, пока она уменьшится до целевого уровня. Затем, удалив красный колпачок, надо подсоединить AnaConDa к пациенту: вначале к эндотрахеальной трубке, а затем — к контуру аппарата. Сторону устройства, обращенную к пациенту, следует расположить ниже, чем сторону, обращенную к вентилятору, чтобы избежать кумуляции конденсата. Черная сторона AnaConDa должна быть обращена вверх. Болюсные или струйные режимы работы шприцевого насоса при этом не применяются, за исключением случаев, оговоренных в протоколах лечебного учреждения.

Индукция седации

Для выбора оптимальной скорости работы шприцевого насоса во время индукции используйте верхнюю кривую номограммы (рис. 13).

00000000013

Рисунок 13. Номограмма для определения скорости подачи анестетика для создания концентрации в конце выдоха 0,5 об.% в зависимости от минутного объема дыхания.

Рассчитанную скорость работы шприцевого насоса сохраняйте до достижения оптимальной концентрации анестетика. Значение концентрации анестетика на вдохе (Fi) может быть ниже, чем в конце выдоха Fet. Следует ориентироваться на последнее значение, так как оно отражает альвеолярную концентрацию.

Поддержание седации

После достижения желаемой концентрации необходимо установить скорость работы шприцевого насоса сообразно с нижней кривой графика, представленного на рис. 13. Если концентрация анестетика меняется непредсказуемо, надо убедиться в том, что на корпусе устройства отсутствуют повреждения, все детали плотно соединены, а корпус испарителя (белый пластиковый стержень) чистый и не поврежден. Если проблему не удается устранить, следует заменить устройство. При изменении дыхательного объема пациента, надо всегда оценивать скорость работы шприцевого насоса, а при использовании режима вентиляции с поддержкой давлением (Pressure Support Ventilation — PSV) — следить за концентрацией анестетика более внимательно.

Изменение концентрации

Зависимость между концентрацией анестетика и скоростью работы шприцевого насоса почти линейная. Удвоение последней ведет к удвоению первой. Облегчить расчет скорости работы шприцевого насоса позволяет следующая формула:

Qa / Ca x Cn = Qn,

где Qa — текущая скорость работы шприцевого насоса, мл/ч;

Ca — текущая концентрация, об.%;

Cn — желаемая концентрация, об.%;

Qn — новая скорость работы шприцевого насоса мл/ч.

Например, текущая скорость работы шприцевого насоса составляет 3 мл/ч, концентрация анестетика 0,5 об.%, а желаемая концентрация — 0,3 об.%. В этом случае необходимая скорость работы шприцевого насоса равна: (3 / 0,5) х 0,3 = 1,8 мл/ч.

После смены скорости работы шприцевого насоса, новые изменения разрешается выполнять не ранее чем через 10–15 минут. Если необходимо быстро уменьшить концентрацию, надо отсоединить AnaConDa от пациента.

Окончание работы

Следует остановить шприцевой насос, отключить AnaConDa от пациента. В первую очередь отсоединить Y-образный переходник, затем — газоанализатор, после чего закрыть порт для отбора газов с помощью заглушки, закрыть коннекторы AnaConDa красными колпачками (REF 26072), отсоединить линию для подачи анестетика от шприца и закрыть шприц.

Замена Устройства AnaConDa

Для замены необходимо остановить шприцевой насос, отсоединить магистраль для отбора газов с помощью красной заглушки, отсоединить магистраль для подачи анестетика от шприца. Затем присоединить магистраль для подачи анестетика к новой AnaConDa и шприцу, после чего начать заполнение устройства.

Необходимо внимательно следить за концентрацией анестетика: используя газоанализатор, убедиться, что концентрация, по данным газоанализатора, не слишком высока. В противном случае следует дождаться снижения концентрации анестетика до приемлемых значений. Удалив красный колпачок, можно заменить AnaConDa.

Никогда не следует блокировать коннектор на стороне, обращенной к аппарату ИВЛ, кроме случаев удаления AnaConDa. При отсоединении устройства необходимо в первую очередь отключать его от Y-образного переходника. При подсоединении устройства следует подключить его к эндотрахеальной трубке.

Замена шприца

Для замены шприца следует остановить шприцевой насос и удалить из него пустой шприц, после чего установить новый шприц в шприцевой насос. Затем отсоединить магистраль подачи анестетика от пустого шприца и немедленно подсоединить ее к новому шприцу, закрыть пустой шприц заглушкой и утилизировать его. После этого необходимо включить шприцевой насос, проверить концентрацию анестетика, используя газоанализатор и оценить состояние пациента.

Отсоединение и присоединение AnaConDa

При отсоединении обязательно останавливать шприцевой насос! AnaConDa обеспечивает подачу газообразного анестетика только в направлении к пациенту. Отсоединить AnaConDa надо сначала со стороны Y-образного тройника, а затем — со стороны пациента, подсоединять — сначала к пациенту, затем к Y-образному тройнику.

Пробуждение пациента

Для прекращения ингаляционной седации посредством устройства AnaConDa имеется два варианта:

  • остановка шприцевого насоса. В этом случае AnaConDa продолжает сохранять циркуляцию анестетика в дыхательном контуре более 25 минут, и пробуждение наступает не ранее, чем через 1 час;
  • отсоединение AnaConDa от дыхательного контура. В этом случае пробуждение наступает в течение нескольких минут. Для контроля за концентрацией анестетика может быть использован порт дыхательного фильтра, установленного вместо AnaConDa.

Транспортировка пациента с устройством AnaConDa

Благодаря ограниченной проницаемости анестетика через фильтр, устройство AnaConDa может некоторое время поддерживать определенную концентрацию анестетика в дыхательной смеси при отсоединении дыхательного контура и/или остановке шприцевого насоса. В это время можно осуществлять транспортировку пациента с устройством AnaConDa. При  прекращении подачи анестетика шприцевым насосом седация примерно 25 минут сохраняется на прежнем уровне. Если ввести перед транспортировкой небольшой болюс анестетика (0,2–0,4 мл), можно продлить время седации.

Подготовка к транспортировке состоит в следующем.

  1. Остановить шприцевой насос и закрыть шприц.
  2. Отсоединить магистраль подачи анестетика (обратный клапан магистрали препятствует вытеканию анестетика; не следует перегибать и пережимать магистраль зажимом).
  3. Отсоединить магистраль газоанализатора от устройства AnaConDa и закрыть порт заглушкой.
  4. Транспортировка пациента может быть продолжена с подсоединенным устройством AnaConDa.

Краткосрочное увеличение концентрации

Может возникнуть необходимость в быстром углублении седации для проведения мероприятий по уходу за пациентом. Для этого используется болюсное введение анестетика (передозировка недопустима!). Обычно достаточно введения около 0,2–0,3 мл изофлурана или 0,4–0,6 мл севофлурана.

Санация трахеи

С этой целью используются:

  • закрытая система санации (предпочтительна)
  • санация через порт гибкого углового соединителя («гусиное горло») или через бронхоскопический угловой соединитель.

Если происходит отсоединение, следует задействовать режим паузы на аппарате ИВЛ. Перед санацией надо провести преоксигенацию 100% кислородом.

Увлажнение газовой смеси

Устройство AnaConDa обладает хорошими влаго- и теплосберегающими свойствами и имеет гидрофобный бактериально-вирусный фильтр. Поэтому активное увлажнение дыхательной смеси противопоказано, так как оно может привести к увеличению давления на вдохе.

Присоединение небулайзера

Небулайзер устанавливается между устройством AnaConDa и пациентом. Ультразвуковой небулайзер не оказывает влияния на концентрацию анестетика в конце выдоха (Fet). Компрессорный (инжекционный) небулайзер требует потока до 7 л/мин, что может приводить к снижению Fet. При этом может понадобиться компенсаторное увеличение скорости подачи анестетика.

Во время подключения небулайзера к дыхательному контуру на аппарате ИВЛ следует активировать режим ожидания (stand-by) или включить экспираторную паузу. Повторное использование небулайзера может увеличить потоковое сопротивление AnaConDa. Необходимо обращать внимание на признаки окклюзии и всегда помнить об увеличении мертвого пространства при присоединении дополнительных устройств.

Утилизация

Закрытую систему AnaConDa и шприц следует утилизировать в соответствии с протоколами лечебного учреждения.

Литература

  1. Захаров В.И., Хуссайн А., Сметкин А.А., Киров М.Ю. Ингаляционная седация в отделении интенсивной терапии: описание клинических случаев. Вестник интенсивной терапии, 2013 г, №1, с. 35–39
  2. Практическое руководство по анестезиологии / Под ред. В.В. Лихванцева. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2011. — 552 с.
  3. Belda J.F., Soro M., Badenes R., Meiser A., Garcia M.L., Aguilar G., Marti F.J. The predictive performance of a pharmacokinetic model for manually adjusted infusion of liquid sevofluorane for use with the Anesthetic-Conserving Device (AnaConDa): a clinical study. Anesth Analg. 2008; 106; 1207–1214.
  4. Johnston R.G., Noseworthy T.W., Friesen E.G., Yule H.A., Shustack A. Isoflurane therapy for status asthmaticus in children and adults. Chest. 1990; 97; 698–701.
  5. Kong K.L. Inhalational anesthetics in the intensive care unit. Crit. Care Clin. 1995; 11; 887–902.
  6. Meiser A., Laubenthal H. Inhalational anaesthetics in the ICU: theory and practice of inhalational sedation in the ICU, economics, risk-benefit. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2005; 19; 523–538.
  7. Meiser A., Sirtl C., Bellgardt M., Lohmann S., Garthoff A., Kaiser J., Hugler P., Laubenthal H.J. Desflurane compared with propofol for postoperative sedation in the intensive care unit. Br. J. Anaesth. 2003; 90; 273–280.
  8. Millane T.A., Bennett E.D., Grounds R.M. Isoflurane and propofol for long-term sedation in the intensive care unit. A crossover study. Anaesthesia. 1992; 47; 768–774.
  9. Osborne M.A., Eddleston J.M., McNicoll W. Inorganic fluoride concentration after long-term sedation with isoflurane. Intensive Care Med. 1996; 22; 677–682.
  10. Spencer E.M., Willatts S.M. Isoflurane for prolonged sedation in the intensive care unit; efficacy and safety. Intensive Care Med. 1992; 18; 415–421.
  11. Tanigami H., Yahagi N., Kumon K., Watanabe Y., Haruna M., Matsui J., Hayashi H. Long-term sedation with isoflurane in postoperative intensive care in cardiac surgery. Artif. Organs. 1997; 2; 21–23.

ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ

  1. Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

а) предотвращает двигательную активность в ответ на стандартный болевой раздражитель у 50% больных

б) позволяет провести анестезию у 50 % больных

в) позволяет провести анестезию у большинства больных

  1. МАК пробуждения для ингаляционного анестетика равняется:

а) 0,5 МАК

б) 0,7 МАК

в) 1,0 МАК

г) 1,3 МАК

  1. Анестетиксберегающее устройство AnaConDa подлежит замене через:

а) 12 часов

б) 24 часа

в) 48 часов

г) 72 часа

  1. После прекращения инфузии севофлурана клинически значимая концентрация анестетика сохраняется в контуре:

а) 5 минут

б) 15 минут

в) 30 минут

г) 1 час

д) 24 часа

  1. С помощью AnaConDa можно проводить седацию:

а) галотаном

б) изофлураном

в) севофлураном

г) десфлураном

 

 

Ответы на тестовые вопросы:

 1 — а

2 — в

3 — в

4 — в

5 — б, в

Техническая информация

Анестетики — изофлуран и севофлуран, нагретые до комнатной температуры

Шприц — только специальный (REF 26022)

Минимальный дыхательный объем 350 мл

Мертвое пространство устройства AnaConDa — около 100 мл

Сопротивление при скорости газотока 60 л/мин — 2,5 см вод. ст. (250 Па)

Эффективность углеродного фильтра при концентрации анестетика менее 2% и дыхательного объема.  Рециркуляция анестетика:

500 мл — около 90%

750 мл — около 80%

Потеря влаги:

0,75 л х 12 вдохов/мин — 5 мг/л

1,0 л х 10 вдохов/мин — 7 мг/л

Мощность фильтра:

бактериальная фильтрация — 99,999%

вирусная фильтрация — 99,98%

Вес — 50 г

Длина магистрали подачи анестетика — 2,2 м

Коннекторы (в соотв. с ISO 5356)  — 15 F/22M–15M

Порт для отбора проб газа — Замок по типу Luer (Female)

 

Шкалы седации

Шкала оценки степени седации Ramsay, баллы:

1 — пациент бодрствует, беспокоен, взволнован, нетерпелив

2 — пациент бодрствует, сотрудничает с врачом, ориентирован, спокоен

3 — пациент в сознании, но реагирует только на команды

4 — пациент дремлет, но реагирует на прикосновение или громкий звук

5 — пациент спит, вяло отвечает на прикосновение или громкий звук, но активно реагирует на болезненный стимул

6 — пациент спит и не реагирует на раздражители

Шкала оценки возбуждения / седации Richmond*

Баллы Состояние Описание
+4 Буйное Явное агрессивное поведение; непосредственная опасность для персонала
+3 Выраженное возбуждение Тянет или удаляет трубки (и) или катетеры (и) или агрессивное поведение
+2 Возбуждение Частые нецелеустремленные движения или десинхронизация с респиратором
+1 Беспокойство Беспокоен или тревожен, не агрессивен
0 Спокойствие
-1 Сонливость Не полностью бдителен, но пробуждается (более 10 секунд), открывает глаза на голос
-2 Легкая седация Короткое (менее 10 секунд) пробуждение с открыванием глаз на голос
-3 Средняя седация Никакой реакции (не открывает глаза) на голос
-4 Глубокая седация Реакция (любое движение) на физический стимул
-5 Невозможность разбудить больного Никакого ответа на голосовой или физический стимул

 

  • Richmond Agitation Scale — RASS