Периоперационные повреждение миокарда и сердечная недостаточность в некардиальной хирургии. Этиопатогенез и прогнозирование периоперационных кардиальных осложнений

Введение

В 4-ом Универсальном определении инфаркта миокарда (ИМ) [1] периоперационное миокардиальное повреждение при некардиохирургических операциях (МПНО) впервые выделено в качестве отдельного варианта патологического процесса в сердечной мышце. Это подчеркивает максимальное внимание клиницистов к кардиальным осложнениям у больных высокого риска, оперируемых на различных органах. Рассматриваемая проблема, несомненно, являются одной из актуальных комплексных проблем современной медицины. По данным обширных исследований у взрослых больных более 40% от всей летальности при некардиальных оперативных вмешательствах обусловлено периоперационными кардиальными осложнениями (ПОКО), среди которых наиболее частыми являются различные варианты инфаркта миокарда и сердечная недостаточность [2–4].

Важнейшим аспектом проблемы является профилактика и эффективное своевременное лечение этих осложнений на госпитальном этапе. Решение этой задачи, несомненно, требует мультидисциплинарного подхода с участием врачей разных специальностей — кардиологов, терапевтов, хирургов и др., однако координатором всего процесса в хирургическом стационаре обычно является анестезиолог-реаниматолог [5–10].

Особую актуальность рассматриваемая проблема приобретает при оказании медицинской помощи пожилым. В мире постоянно возрастает количество операций, выполняемых лицам пожилого и старческого возраста, доля которых в развитых странах постоянно увеличивается [10, 11]. Необходимость в хирургическом лечении пожилых возникает в несколько раз чаще, чем в среднем по популяции [12, 13]. Указывают, что в ближайшие 20 лет старение населения станет основным фактором, влияющим на особенности анестезиолого-реаниматологической тактики [13].

Помимо высокой летальности, периоперационные нарушения функции сердца и/или ИМ [14], приводящие к развитию острой сердечной недостаточности (ОСН) или декомпенсации хронической сердечной недостаточности (ХСН) становятся причиной целого ряда осложнений, в основе которых лежит несоответствие резервов сердечно-сосудистой системы потребностям организма и, как следствие, нарушение кислородотранспортной функции и тканевая гипоксия [15]. Среди таких осложнений полиорганная дисфункция/недостаточность, нарушение репаративных процессов в зоне оперативного вмешательства, инфекции, когнитивные расстройства и др. В результате удлиняется пребывание в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и госпитализация в целом, резко возрастает затратность лечения [16–18]. Экономические затраты при периоперационных кардиальных осложнениях крайне дорогостоящие, например в США стоимость лечения подобных осложнений оценивается в 20 млрд USD в год [2].

По современным данным [18], ПОКО  ассоциированы с повышенной летальностью, легочными, почечными и неврологическими осложнениями, сепсисом, потребностью в гемотрансфузиях, повторными операциями и продленной госпитализацией. Указанные осложнения одинаково характерны для сосудистых и обширных общехирургических вмешательств. В последнее время все большее внимание стали уделять постгоспитальным последствиям ПОКО, среди которых не только 30-суточная летальность, но и усугубление или развитие ХСН, в основе которой лежит ремоделирование левого желудочка (ЛЖ) [19]. Кроме того, указывают на повышение риска 16-месячной летальности, нефатальных ИМ, периферических тромбозов и ампутаций конечностей, а также ишемических инсультов [20].

За рубежом публикуются детальные рекомендации по оптимальной диагностически лечебной тактике, направленной на снижение риска ПОКО [13, 21, 22–25]. Аналогичные рекомендации издаются и обсуждаются и в нашей стране [12, 27, 28].

Риск периоперационных кардиальных осложнений напрямую зависит от состояния пациента до хирургического вмешательства, наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести. Кроме этого, на прогноз оказывают влияние срочность оперативного вмешательства, объем, сложность и длительность операции, а также изменение в ходе операции температуры тела, степень кровопотери, объем вводимой жидкости. Считают, что выбор оптимальной тактики периоперационного ведения пациентов позволяет снизить частоту и тяжесть ПОКО. Особенности лечебно-профилактической тактики, направленной на снижение риска ПОКО, варьируются в зависимости от характера сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, их стадии, перенесенных интервенционных процедур, кардиохирургических операций и др., что нашло отражение в подробных клинических рекомендациях, в которых проанализированы клинические особенности клапанных пороков, различных нарушений проводимости и ритма сердца, состояний после стентирования коронарных артерий, коронарного шунтирования, протезирования сердечных клапанов и др. [12, 13, 21–26].

Эпидемиология и клиническая структура периоперационных кардиальных осложнений

Периоперационные кардиальные осложнения (ПОКО) могут развиваться у больных с диагностированной или бессимптомной ишемической болезнью сердца (ИБС) и/или дисфункцией левого желудочка, клапанными пороками сердца и аритмиями. Наиболее частым осложнением является развитие инфаркта миокарда, сопровождающееся высокой летальностью 15–25%. Среди 100 миллионов взрослых в возрасте 45 лет и старше, подвергающихся экстракардиальным оперативным вмешательствам, инфаркт миокарда переносят около 3 миллионов [4]. В последнее время все большее внимание уделяют так называемому изолированному (без клинических симптомов) ишемическому повышению тропонина в послеоперационный период, которое, наряду с инфарктом миокарда, относят к МПНО [19, 28]. В 4-м Универсальном определении инфаркта миокарда при некардиохирургических операциях предложено рассматривать как отдельный вариант повреждения сердечной мышцы, отличающийся от обычного инфаркта миокарда [1]. Среди других периоперационных кардиальных осложнений: внезапная сердечная смерть, тяжелые нарушения ритма сердца, декомпенсация ХСН [13, 21, 26, 27].

Указывают, что среди 100 миллионов пациентов, подвергающихся во всем мире некардиальным операциям, у 500–900 тысяч диагностируют периоперационные кардиальные осложнения [2]. Наиболее полно представлена информация о распространенности миокардиальных повреждениях при некардиохирургических операциях: в мире ежегодно 10–13 миллионов пациентов переносят МПНО [19]. Данные об удельном весе инфаркта миокарда в группе больных с МПНО варьируются. При определении в качестве критерия тропонина Т по обычной методике частота инфаркта миокарда составляет 41,8%, а при использовании высокочувствительной методики определения тропонина в структуре МПНО доля бессимптомного повышения маркера повышается, а доля ИМ снижается до 22–29% ИМ [19, 29]. Определенные экстраполяции позволяют оценить распространенность периоперационных кардиальных осложнений в европейских странах. Установлено, что число ежегодно выполняемых в мире оперативных вмешательств составляет около 4% от численности населения [30]. Для Европы с численностью населения более 500 миллионов человек количество оперативных вмешательств составит около 19 миллионов, причем около 30% последних, т. е. не менее 5,7 миллионов — это обширные операции у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией [13]. Исходя из представлений о частоте ПОКО, очевидно, что в странах Европейского союза ежегодно развивается не менее 167 000 периоперационных кардиальных осложнений, в том числе 19 000 осложнений с летальным исходом [13].

Отечественные исследования, освещающие эпидемиологию периоперационных кардиальных осложнений немногочисленны [5–7, 31, 32]. При полостных операциях, в том числе онкологических, у больных пожилого и старческого возраста частота периоперационных кардиальных осложнений составляет около 10% [7], однако при наиболее травматичных вмешательствах может достигать 24% [32].

Для развития периоперационных кардиальных осложнений характерны несколько «пиков»: 52% осложнений диагностируют в первые 3 суток периоперационного периода, и 32% — на 6–8-е сутки [7]. Установлено, что более 70% послеоперационных инфарктов миокарда развиваются в первые 48 часов, причем в 75% наблюдений имеют бессимптомное течение [33]. Причинами бессимптомности ранних послеоперационных инфарктов миокарда являются постмедикация после общей анестезии, широкое назначение аналгетиков, «маскирующие» боли в области оперативного вмешательства и др. [33].

При анализе спектра периоперационных кардиальных осложнений в условиях российского здравоохранения установлено, что ИМ на фоне исходной субкомпенсированной коронарной недостаточности диагностируют в 23,2% наблюдений, ИМ у больных без клинических признаков ИБС — в 26,8%; у 5,4% больных наступает внезапная сердечная смерть, у 44,6% — декомпенсация сердечной деятельности [7]. По данным отдельных исследований госпитальная летальность при развитии таких осложнений может составить 45,5%, в 9 раз превышая летальность у остальных пациентов [7].

Этиопатогенез периоперационных кардиальных осложнений

Периоперационное миокардиальное повреждение при некардиохирургических операциях включает в себя:

1) инфаркт миокарда, соответствующий современным критериям [1] — сочетание повышения уровня кардиоспецифического тропонина (за исключением ИМ 3-го типа) с одним или более признаками ишемии миокарда;

2) изолированное ишемическое повышение уровня тропонина [19].

Следует отметить, что определение миокардиального повреждения [1], также как и определение инфаркта миокарда, базируются, прежде всего, на определении уровня кардиоспецифического тропонина в крови. Термин МП рекомендуется использовать тогда, когда выявляется содержание тропонина в крови, превышающее 99-й перцентиль верхнего референсного предела («upper reference limit» — URL) [34]. МП считают острым, если в повторных анализах определяется повышение и/или снижение уровня тропонина [1, 34].

Критериями инфаркта миокарда являются содержание тропонина в крови, превышающее 99-й перцентиль URL, с закономерной динамикой (повышение и/или снижение) в сочетании хотя бы с одним из следующих признаков: симптомы миокардиальной ишемии, новые ишемические изменения на ЭКГ, появление патологического зубца Q на ЭКГ, визуализация вновь развившихся потерь жизнеспособного миокарда или нарушений сегментарной сократимости ишемической этиологии, идентификация коронарного тромбоза на ангиографии или при патологоанатомическом исследовании [1].

Учитывая центральную роль определения кардиоспецифического тропонина в диагностике МПНО и ИМ, остановимся на методических аспектах этого лабораторного теста. Введение понятия 99-го перцентиля URL как уровня, выше которого диагностируется ИМ, связано с тем, что определение тропонина не является полностью стандартизованным. Рефренсные значения в различных лабораториях и при использовании различных наборов реактивов могут отличаться. Поэтому для диагностических целей используют не конкретные значения, а 99-й перцентиль URL — уровень биомаркера, при котором 99 из 100 лиц здоровой популяции будут иметь отрицательный диагноз и только 1 из 100 может иметь ложноположительный диагноз [34]. Значение 99-го перцентиля URL указывают производители на вкладышах аналитических наборов, поэтому критерии повышения тропонина индивидуальны для каждой лаборатории.

Патофизиология периоперационного инфаркта миокарда варьируется, включая в себя этипатогенетические механизмы инфаркта миокарда 1-, 2- и 3-го типа [1]. Инфаркт миокарда 1-го типа развивается в результате разрыва или эрозии атеросклеротической бляшки с последующим тромбозом коронарной артерии. В периоперационный период инфаркта миокарда 1-го типа может возникнуть как у больных с гемодинамически значимыми атеросклеротическими бляшкам так и в зоне коронарных артерий, пораженных атеросклерозом, но без гемодинамически значимых стенозов [14]. Такой вариант осложнения, как правило, связан с разрывом нестабильной атеросклеротической бляшки [13, 35, 36].

Особенностью нестабильной бляшки является большое липидное ядро, покрытое фиброзной капсулой и содержащее тромбогенные липиды, макрофаги и цитокины [38]. Различные факторы оперативного вмешательства (системное воспаление, цитокиновый дисбаланс, эндотелиальная дисфункция, гиперкоагуляция и др.) могут спровоцировать разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки и тромбоз коронарной артерии [24, 38]. Данные о распространенности периоперационного инфаркта миокарда 1-го типа неоднородны. Отдельные ангиографические исследования выявляют разрывы бляшек у 50–60% больных с этим осложнением [39, 40], другие не подтверждают эти данные [14, 41].

Периоперационный инфаркт миокарда 2-го типа некоторые авторы считают наиболее типичным осложнением [14, 41]. Нарушение баланса доставки и потребления кислорода в миокарде может возникать у больных с различным состоянием коронарных артерий: при выраженном стенотическом поражении, при коронароспазмах и микроциркуляторной дисфункции, эмболиях в коронарные артерии, диссекциях коронарных артерий и интрамуральных гематомах сосудистой стенки, а также при интактных коронарных артериях [1]. Этиопатогенетическим факторами инфаркта миокарда 2-го типа являются: тахиаритмии, выраженная артериальная гипертензия, особенно в сочетании с гипертрофией миокарда, тяжелые брадиаритмии, дыхательная недостаточность, тяжелая анемия, артериальная гипотензия и шок [1]. В периоперационный период снижение доставки и/или повышение потребления кислорода сердечной мышцей может возникать и усугубляться на фоне гемодинамических, нейроэндокринных и метаболических нарушений, характерных для периоперационного периода (артериальная гипотензия, гиповолемия, тахикардия, спастические реакции и вазоспазм, гипоксемия, электролитные расстройства, ацидоз и др.) [1, 13, 25].

Наконец, в периоперационный период может развиться ИМ 3-го типа, который классифицируется как внезапная смерть на фоне свежих ишемических изменений на ЭКГ, фибрилляции желудочков или других признаков ишемии миокарда, когда определение уровня тропонина не выполнено вследствие дефицита времени [1].

Изолированное повышение уровня тропонина, как вариант МПНО, в периопрационный период некардиальных операций привлекает все большее внимание клиницистов [19, 28]. Определение этого осложнения базируется на уровне тропонина в крови и диагностируется, если в течение 30 суток послеоперационного периода зарегистрировано значение тропонина Т 0,03 нг/мл (определение с помощью высокочувствительных наборов 4-го поколения) или выше в результате миокардиальной ишемии, которая не результировалась в ИМ, при отсутствии альтернативных неишемических причин повышения тропонина — эмболии легочной артерии, сепсиса, тахисистолическая форма фибрилляции предсердий, кардиоверсий, хронического повышения тропонина и др.) [19, 29]. К МПНО без инфаркта миокарда могут приводить те же этиопатогенетические механизмы, которые реализуются при развитии инфаркта миокарда 1- и 2-го типа [19]. К сожалению, в отстутствие высокочувствительных методик определения кардиоспецифических тропонинов диагностика и верификация МПНО без ИМ могут быть затруднены [1]. Тем не менее, приемлемы и обычные лабораторные тесты на тропонины. Выявление изолированного повышения уровня биомаркера над 99-м перцентилем URL при соблюдении вышеуказанных условий дает основания диагностировать МПНО [1].

Сердечная недостаточность

По определению ACC/AHA (Американского колледжа кардиологии (American College of Cardiology) и Американской ассоциации сердца (American Heart Association) сердечная недостаточность — это сложный клинический синдром, который является результатом любого структурного или функционального нарушения заполнения желудочков сердца кровью или изгнания последней [42]. В конечном итоге сердечная недостаточность затрагивает все органы и системы. При сердечной недостаточности структурные и/или функциональные нарушения могут результироваться не только в уменьшении сердечного выброса, но и в повышении внутрисердечного давления в покое или при нагрузке [43]. У больных, которым выполняют некардиальные операции возможны как хроническая сердечная недостаточность, так и вновь возникшая острая сердечная недостаточность [13, 21, 24].

Распространенность хронической сердечной недостаточности, особенно среди лиц старшей возрастной группы, высока. В развитых странах ХСН страдают 1–2% населения, а у лиц старше 70 лет распространенность заболевания превышает 10% [42, 43]. В США ежегодно диагностируют более 650 000 новых случаев заболевания ХСН [42]. Среди людей старше 65 лет с одышкой при физической нагрузке, по крайне мере, один из шести имеет недиагностированную ХСН [44]. Соответственно, многие хирургические пациенты имеют это сопутствующее заболевание. Указывают, что пациенты с ХСН составляют до 10% общей численности лиц, находящихся в стационарах [21]. На примере одного из штатов США показано, что на 2762 больных ХСН за 2 года приходится 4631 госпитализация по некардиальным причинам [45]. У больных старше 65 лет ХСН увеличивает риск госпитальной летальности при некардиальных операциях в 3,3 раза по сравнению с контрольной группой и в 2,6 раза по сравнению с больными ИБС [46].

ХСН является полиэтиологичным заболеванием, однако не менее, чем в 70% наблюдений она осложняет ИБС и/или гипертоническую болезнь; среди остальных причин кардиомиопатии (до 10% наблюдений), пороки сердца, миокардиты, аритмии, некоторые эндокринные заболевания, алкоголизм, амилоидоз, саркоидоз и др. [43, 44]. Определенную этиопатогентическую роль в развитии СН могут играть сепсис и анемия. Основные этиопатогенетические факторы ХСН (а также и ОСН) принято объединять в три основные группы: заболевание или повреждение миокарда, нарушения преднагрузки и постнагрузки, нарушения сердечного ритма [43].

В соответствии с американской классификацией ACC/AHA [44] выделяют 4 клинические стадии хронической сердечной недостаточности:

А — больные с высоким риском заболевания без структурных изменений в серце и симптомов;

В — структурные изменения в сердца без клинических проявлений;

С — структурные изменения в сердце c первичными или постоянными симптомами;

D — рефрактерная ХСН, требующая специальных инвазивных методов лечения.

На основании выраженности клинических проявлений ХСН и переносимости физической нагрузки выделяют 4 функциональных класса (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA):

I — нет ограничения физической нагрузки, обычной физическая нагрузка не вызывает симптомов ХСН;

II — умеренное ограничение физической активности, обычная физическая нагрузка вызывает симптомы ХСН;

III — выраженное ограничение физической активности; комфортное состояние в покое, но минимальная физическая нагрузка вызывает клинические проявления ХСН;

IV — невозможность выполнять минимальную физическую нагрузку или симптомы ХСН в покое.

Таблица 1. Соотношение стадий ХСН по ACC/AHA и ФК NYHA [42].

Принципиально важно, что между классификацией стадий ХСН по ACC/AHA и Функциональной классификацией NYHA нет полного параллелизма [42], как часто ошибочно указывают [21]. Вполне очевидно, что состояние больного со структурными изменениями в сердце и проявившимися клиническим симптомами ХСН (стадия C по ACC/AHA) может соответствовать разным ФК NYHA в зависимости от эффективности лечения (табл. 1).

В отечественной клинической практике продолжают использовать известную классификацию ХСН по И. Д. Стражеско и В. Х. Василенко (1935), объединяющую в себе клинические симптомы и патофизиологические изменения в системе кровообращения, поэтому стадии по этой классификации нельзя однозначно приравнивать к ФК NYHA. При наличии клинических симптомов в зависимости от величины фракции изгнания (ФИ) ЛЖ традиционно различают ХСН со сниженной (<40%) и нормальной (>50%) ФИЛЖ [21, 42]. В настоящее время стали выделять ХСН с умеренно сниженной (40–49%) ФИЛЖ [43]. Эти варианты ХСН отличаются не только величиной ФИЛЖ, но и преимущественным нарушением процессов систолического сокращения и диастолического расслабления сердца [21]. При ХСН со сниженной ФИЛЖ преимущественно нарушена систолическая функция, при ХСН с нормальной ФИЛЖ — диастолическая. При ХСН с умеренно сниженной ФИЛЖ в основном нарушена диастолическая функция, хотя уже манифестировались начальные признаки систолической дисфункции [43]. Для диастолической дисфункции характерно повышенное (при нагрузке или в покое) конечно-диастолическое давление в ЛЖ, а ФИЛЖ остается на уровне, близком к нормальному.

Больные со сниженной ФИЛЖ, несомненно, относятся к группе повышенного операционного риска, особенно при значениях ФИЛЖ<30% [47, 48]. Для анестезиолога-реаниматолога важно, что систолическая и диастолическая функция сердца тесно взаимосвязаны. Диастолическая ХСН может не диагностироваться перед оперативным вмешательством, вместе с тем, существует риск ее декомпенсации в периоперационный период, в частности, в результате гиперволемии [21].

Этиологические факторы острой сердечной недостаточности

• острый коронарный синдром;
• тахиаритмии (в том числе, фибрилляция предсердий, желудочковая тахикардия);
• тяжелая артериальная гипертензия;
• инфекционные заболевания (пневмония, инфекционный эндокардит, сепсис);
• не соблюдение рекомендованного режима потребления воды, соли и/или лекарственных средств;
• брадиаритмии;
• токсические вещества (алкоголь, «легкие» наркотики);
• лекарственные средства (в том числе, нестероидные противовспалительные средства, кортикостероиды, препараты с отрицательным инотропным эффектом, кардиотоксические химиотерапевтические препараты);
• обострение хронической обструктивной болезни легких;
• эмболия легочной артерии;
• хирургическое вмешательство и периоперационные осложнения;
• повышенный симпатический тонус, стрессорная кардиомиопатия;
• метаболические/гормональные расстройства (в том числе, тиреоидная дисфункция, диабетический кетоацидоз, надпочечниковая дисфункция, беременность и околородовые расстройства);
• мозговой инсульт;
• «механические» повреждения: острые повреждения миокарда, осложняющие острый коронарный синдром (разрыв свободной стенки, дефект межжелудочковой перегородки, острая митральная регургитация), травма грудной клетки или катетеризация полостей сердца, острая дисфункция нативного или искусственного клапана сердца вследствие эндокардита, диссекции аорты или тромбоза.

В периоперационный период этиопатогенез декомпенсации ХСН или вновь возникшей ОСН чаще всего многофакторный. Причинами декомпенсации сердечной деятельности в этой клиническй ситуации могут быть МПНО, гиперволемия, активация ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпато-адреналовой системы, гиперкортизолемия, метаболические и электролитные нарушения, а также снижение активности плановой пероральной лекарственной терапии, обеспечивавшей компенсацию кровообращения [13, 21, 49, 50]. Для предупреждения прогрессирования сердечно-сосудистого заболевания и снижения риска периоперационных кардиальных осложнений рекомендуют обязательное продолжение предоперационной лекарственной терапии в послеоперационный период [21].

Наиболее вероятными периодами развития острой сердечной недостаточности (или декомпенсации ХСН) являются:

1) непосредственный операционный и ранний послеоперационный период, когда основными этиопатогенетическими факторами являются длительное оперативное вмешательство, ишемия миокарда и активные инфузии, приводящие к гиперволемии;

2) 3–4-е послеоперационные сутки, когда основной причиной гиперволемии может стать реабсорбция жидкости из третьего пространства [13, 21, 49].

Оценка риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии

Подробный пошаговый алгоритм оценки риска кардиальных осложнений у хирургических больных представлен в российских и зарубежных рекомендациях [12, 13, 21, 24, 26], поэтому остановимся лишь на основных аспектах проблемы. Риск кардиальных осложнений зависит от характеристик оперативного вмешательства (вид, срочность, ожидаемая длительность), особенностей состояния конкретного больного (возраст, наличие сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний и специфических факторов риска), особенностей периоперационной лечебной тактики, включая фармакотерапию и особенности анестезиолого-реаниматологического обеспечения.

Показания к отмене планового оперативного вмешательства и целенаправленному лечению возникают, когда у пациента диагностируют тяжелые сердечно-сосудистые нарушения (табл. 2) [24, 26, 51]. При этом выраженность стенокардии у больных ИБС рекомендуют оценивать по классификации Канадского общества кардиологов (CCS), выделяющей пять функциональных классов:

ФК 0 — бессимптомное течение заболевания;

ФК I — стенокардия только во время напряженной или длительной физической активности;

ФК II — незначительные симптомы только во время активной физической деятельности;

ФК III — стенокардитические боли или эквивалент — одышка при повседневной деятельности;

ФК IV — стенокардия при малейшей нагрузке или в покое.

Ранее к оперативным вмешательствам высокого кардиального риска (суммарная частота сердечной смерти и нефатальных ИМ в течение 30 суток послеоперационного периода более 5%) относили только сосудистые операции (операции на аорте, крупных и периферических артериях), за исключением каротидной эндартерэктомии [13, 26]. Причем подчеркивалось, что эндоскопические оперативные вмешательства, например лапароскопические, имеют такой же кардиальный риск, как и лапаротомические [13]. Очевидно, риск различных эндоскопических оперативных вмешательств следует оценивать, исходя из их вида и объема. Кроме того, вероятно, что различные виды оперативных вмешательств, выполняемые в различных стационарах различных стран могут иметь отличающийся кардиальный риск. Это относится, например к торакальным операциям, которые одни источники относят к операциям среднего риска, а другие источники — высокого [13, 26, 52]. Не углубляясь в дискуссию по этой сложной проблеме, отметим, постоянный пересмотр взглядов на кардиальный риск оперативных вмешательств нашел свое отражение в рекомендациях Федерации анестезиологов и реаниматологов РФ [53] и в опубликованных в 2017 г. дополнениях и частичном пересмотре европейских рекомендаций [54] (табл. 3). Можно полагать, что этот вариант оценки риска ПОКО является в настоящее время наиболее актуальным.

Таблица 2. Сердечно-сосудистые нарушения, требующие отмены плановой операции, немедленного целенаправленного обследования и лечения [24, 26, 51].

По современным представлениям при обшехирургических и сосудистых оперативных вмешательствах факторами риска периоперационных кардиальных осложнений являются [18]: возраст >65 лет, физический статус пациента по классификации ASA >3, экстренность операции, предоперационная ХСН, хроническая обструктивная болезнь легких, острая почечная недостаточность или использование гемодиализа, уровень креатинина >120 мг/л, гематокрит <34%, длительность операции >240 мин.

В ранних целенаправленных исследованиях выявляли ряд дополнительных предикторов ПОКО [50]: инфаркт миокарда в анамнезе, верифицированная ИБС, нарушения ритма сердца в анамнезе, перемежающаяся хромота, сахарный диабет, требующий лечения, предоперационное применение нитратов или дигоксина, выявление ишемии миокарда в периоперационный период, общая анестезия на основе наркотических аналгетиков. При этом авторы дифференцировали факторы риска коронарогенных осложнений и сердечной недостаточности [55]. К первой группе осложнений предрасполагали: хромота, резкое ограничение физической активности, гиперкреатининемия (>200 мг/л) и признаки ишемии миокарда при Холтеровском мониторировании после операции. Предикторами развития сердечной недостаточности были: нарушения ритма сердца в анамнезе, сахарный диабет, требующий лечения, длительная анестезия и операция, сосудистая хирургия, общая анестезия на основе наркотических анальгетиков или комбинации изофлурана и наркотических аналгетиков.

Таблица 3. Степень кардиального риска некардиальных операций [53, 54]

Таблица 4. Примерная оценка энергетических затрат при различном уровне физической активности [13,24,26].

Следует отметить, что, благодаря прогрессу кардиологии и высокому лечебно-диагностическому уровню медицины, достигнутому за последние годы, предикторы периоперационных кардиальных осложнений меняются, перечень их сокращается [51, 55]. Так, по данным итальянского исследования Orion, основными предикторами периоперационных кардиальных осложнений являются: оперативное вмешательство высокого риска (по шкале риска кардиальных осложнений некардиальных операций), тяжелая почечная недостаточность, ХСН и возраст [55].

Оценка предоперационных функциональных резервов

Функциональные резервы организма (степень физической активности) можно определить во время нагрузочных тестов (велоэргометрия, тредмилтест) или ориентировочно путем рас- четной методики [56]. В качестве условной единицы измерения физической активности принят 1 метаболический эквивалент (МЕТ), который соответствует потреблению кислорода со скоростью 3,5 мл/кг/мин (потребление кислорода в покое у мужчины 40 лет с массой тела 70 кг). При опросе больного есть возможность ориентировочно оценить его функциональный статус путем оценки его повседневной активности с помощью целенаправленных вопросов[13, 24, 26, 53] (табл. 4). Ответы на указанные простые вопросы позволяют определить, выполняет ли пациент физическую нагрузку <4 МЕТ или >4 МЕТ. При функциональной способности более 4 МЕТ дальнейшее обследование не требуется. При невозможности выполнить нагрузку более 4 MET риск ПОКО повышен. Индексы риска осложнений. Наряду с качественным определением риска ПОКО, целесообразна количественная оценка (в процентах и/или условных баллах) последних. Первый количественный индекс оценки риска ПОКО разработали Goldman L. и соавт. [57]. Этот индекс называют «оригинальный индекс кардиального риска (ИКР)» или «индекс Goldman» [49]. При расчете следует учитывать не только данные анамнеза и физикального обследования, но и некоторые лабораторный показатели, подсчет частоты экстрасистол и др. Максимальная оценка может составить 55 баллов. Автоматический расчет индекса возможен с помощью калькулятора, размещенного в Интернете

В дальнейшем Detsky A.S. и соавт. [58, 59] отметили недостаточную предикторную точность оригинального ИКР и предложили его модификацию — еще более подробный «модифицированный ИКР» или «индекс Detsky», максимальное значение которого может составить 100 баллов. В оригинальной редакции этот индекс учитывал частоту развития ПОКО в конкретном лечебном учреждении при данном виде хирургического лечения [59]. С помощью онлайн калькулятора возможен расчет индекса Detsky без введения поправки на частоту осложнений в конкретном медицинском учреждении.

Используя калькуляторы, размещенные в Интернете, следует иметь в виду, что они предназначены для образовательных, а не для клинических целей.

В условиях отечественного здравоохранения при выполнении абдоминальных (лапаротомия) вмешательств больным старшей возрастной группы ИКР Goldman и Detsky продемонстрировали лишь умеренную прогностическую способность (площадь под ROC-кривой около 0,7), чувствительность и специфичность обоих индексов не достигла 70% [5, 7]. Модель на основе индекса Detsky, построенная с использованием поправки на реальную частоту осложнений в конкретном медицинском учреждении, обеспечила приемлемую точность прогноза, а индекс Goldman в этой же клинической ситуации предсказал в 1,7 раза меньшую частоту [5, 7].

Современные клинические рекомендации не содержат конкретных указаний на выбор диагностическо-лечебной тактики при том или ином классе по оригинальному или модифицированному ИКР, что существенно снижает их клиническую значимость. Кроме того, оба индекса требуют комплекса лабораторных исследований, данных ЭКГ, подсчет их достаточно трудоемок и т.д., что может затруднить их внедрение в отечественную клиническую практику.

Эти недостатки отсутствуют у значительно более простого «пересмотренного ИКР — ПИКР)» (от англ. — Revised Cardiac Risk Index — RCRI) или «индекса Lee» [60]. Этот индекс был предложен авторами для максимально широкого использования как наиболее простой и информативный прогностический показатель (табл. 5). К настоящему времени ПИКР (индекс Lee) включен в рекомендации по снижению риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии различных стран и медицинских сообществ [13, 22–24, 26, 53]. В общей когорте больных бальная оценка по ПИКР соответствует частоте ПОКО следующим образом: 0 баллов — 0,4%, 1 — 0,9%, 2 — 7%, >3 — 11% [60].

Таблица 5. Факторы риска, входящие в расчет ПИКР [60]

Вместе с тем, интерпретация результатов расчета ПИКР для различных видов оперативных вмешательств существенно варьируется. Для расчета индекса можно использовать онлайн калькулятор, обеспечивающий расчет ПИКР для хирургии аневризм брюшной аорты, ортопедических, сосудистых, торакальных и абдоминальных операций.

Хотя ПИКР включен в большинство современных рекомендаций, его прогностическая способность продолжает оставаться предметом дискуссии [56]. Например, исследование, выполненное в клинике Университета им. Эразма Роттердамского (Нидерланды) [52], показало недостаточную точность прогноза. Авторы рекомендовали добавлять в ПИКР более подробную информацию о характере оперативного вмешательства и возраст больных («адаптированный» индекс Lee). Напротив, канадские исследователи [61] подчеркивают высокую точность прогноза, обеспечиваемого ПИКР. Более того, авторы указывают, что точность прогноза не снижается, если не анализировать наличие инсулин-зависимого диабета и почечной дисфункции. Надо отметить, что на наименьшую значимость этих двух среди шести факторов риска ПИКР указывали сами его разработчики [60]. Исследования по валидизации ПИКР в реальных условиях отечественного здравоохранения показали, что он уступает в точности прогноза индексу Detsky [5, 7]. Вместе с тем, простота применения ПИКР, несомненно, является залогом его широко применения и включения в доказательные международные рекомендации. Тем более, что особенности диагностических мер и предоперационной подготовки больных в реальных клинических условиях опираются не на точную частоту прогнозируемых осложнений, а на качественные показатели (низкий, промежуточный, высокий риск) и такие ориентировочные признаки, как физическая активность (функциональные резервы) больных, выраженные в МЕТ.

Таблица 6. Трехуровневая шкала оценки риска ПОКО при некардиальных операциях [21]

Кроме того, показатели, изученные Lee T. H. и соавт. [60], в настоящее время рассматривают как «клинические факторы риска» (наличие стенокардии, перенесенный ИМ давностью более 30 суток, ХСН, острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака в анамнезе, креатинин плазмы крови более 177 мкмоль/л и/или клиренс креатинина менее 60 мл/мин, сахарный диабет, требующий инсулинотерапии) [24], которые рекомендуют учитывать при определении лечебно-диагностической тактики у больных с низкими функциональными резервами (<4 МЕТ) [26]. Эти же факторы входят в трехуровневую классификацию степеней кардиального риска, рекомендуемую испанскими авторами (табл. 6) [21].

Таким образом, обязательное выявление и оценка факторов риска, включенных в ПИКР, имеют несомненное прикладное значение в реализации стратегии, направленной на снижение риска кардиальных осложнений. Учитывая, что периоперационный инфаркт миокарда 1-го типа может развиться у больных без признаков ИБС, для прогнозирования вероятности такого осложнения отечественные авторы рекомендуют использовать шкалу маркеров атеросклероза (табл. 7) [5, 7, 53]. Наличие 5 и более факторов риска свидетельствует о высоком риске периоперационного ИМ. К сожалению, эта прогностическая шкала до настоящего времени не прошла валидизации в обширной когорте больных.

 Факторы риска/маркеры атеросклероза 

• Транзиторная ишемическая атака, инфаркт головного мозга, стеноз сонной артерии более 50% (по данным ультразвуковой допплерографии) и/или реконструктивные вмешательства на сонных артериях в анамнезе;
• Аневризма брюшного или грудного отдела аорты;
• Атеросклероз сосудов нижних конечностей: наличие гемодинамически значимых стенозов в сочетании с клиническими признаками недостаточности кровообращения или реконструктивные вмешательства на артериях нижних конечностей в анамнезе;
• Сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе;
• Курение;
• Дислипидемия: индекс атерогенности (отношение содержания холестерина липопротеидов низкой плотности к содержанию холестерина липопротеидов высокой плотности) более 3 Индекс массы тела более 25 кг/м²;
• Артериальная гипертензия: АД >140/80 мм рт. ст. или применение гипотензивных препаратов.

Среди отечественных разработок следует отметить индекс индивидуального риска (ИИР) кардиальных осложнений, рассчитываемый по специальной формуле на основе 5 признаков: наличие ХСН в анамнезе, возраст старше 70 лет, наличие стенокардии II ФК или III ФК, несинусовый ритм сердца, >5 желудочковых экстрасистол при синусовом ритме сердца [33]. Индекс разработан на основе метода логистической регрессии и может быть рассчитан с помощью специальной формулы. По мнению авторов [32], в проанализированной популяции (онкологические больные старшей возрастной группы) ИИР обладает лучшей предикторной способностью, чем ПИКР.

Продолжается поиск и валидизация новых прогностических индексов за рубежом. Авторы исследования Orion валидизируют шкалу, включающую 4 фактора риска: оперативное вмешательство высокого риска, скорость клубочковой фильтрации <30 мл/мин, наличие ХСН у больного старше 75 лет или возраст старше 75 лет при отсутствии ХСН [56]. Американский колледж хирургов в рамках программы Национальной программы улучшения качества хирургии (NSQIP) на основании анализа данных 211410 хирургических больных, разработал шкалу оценки риска ИМ/остановки сердца (MICA) и [62]. В расчет индекса NSQIP MICA (индекс NSQIP) включаются вид оперативного вмешательства, качественная оценка степени снижения функциональных резервов, степень повышения уровня креатина в крови и анестезиологический риск по ASA. Расчет этого индекса вручную невозможен, но в Интернете доступен онлайн калькулятор

Индекс NSQIP рекомендован для клинического использования в наиболее современных рекомендациях, опубликованных в 2017–2018 гг. [22, 23].

Натрийуретические пептиды в прогнозировании периоперационных кардиальных осложнений

В последнее время неуклонно возрастает интерес клиницистов к использованию в качестве биомаркеров напряжения миокарда натрийуретического пептида В-типа (НУП). Современные представления о физиологии и биохимии секретируемых сердцем НУП В-типа, являющихся компонентами сложной нейроэндокринной системы, описаны в достаточной степени подробно [63, 64]. Идентифицированы натрийуретические пептиды различных типов (А, В, С, уродилатин). Помимо влияния на активность симпато-адреналовой системы, водно-солевой обмен, объем циркулирующей крови и сосудистый тонус, угнетающего влияния на систему ренин-ангиотензин-альдостерон, натрийуретические пептиды различных типов регулируют пролиферативные процессы, активируют липолиз, окисление неэстерифицированных жирных кислот, митохондриальный биогенез, активируют выделение адипонектина и уменьшают секрецию лептина, увеличение глюкозостимулируемую секрецию инсулина, вызывают расслабление гладкой мускулатуры кишечника, участвуют в процессах воспаления и канцерогенеза [63, 65, 66]. НУП имеют специфический рецепторный аппарат, а их ферментзависимое расщепление осуществляется с помощью фермента нейтральной эндопептидазы (неприлизин).

Таблица 8. Отличительные особенности BNP и NT-proBNP [63]

Натрийуретический пептид B-типа или «мозговой» (brain natriuretic peptide — BNP) активно секретируется миокардом желудочков. Поступление BNP в кровь это — ауторегуляторная реакция сердца, обеспечивающая адаптацию к перегрузке объемом и другим стрессорным воздействиям, способным привести к повышению нагрузки на кардиомиоциты и их перерастяжению. В процессе секреции BNP в кровь от молекулы гормонального предшественника proBNP под действием специфического фермента корина отделяется полипептидная молекула неактивного вещества N-терминального отрезка proBNP (NT-proBNP). BNP и NT-proBNP являются биомаркерами, которые могут использоваться в лабораторной диагностике различных заболеваний, но, прежде всего, у больных ХСН [63, 64]. При интерпретации результатов исследования биомаркеров следует учитывать особенности их физиологии и патофизиологии (табл. 8).

В течение самых последних 2–3 лет отчетливо изменилось отношение клиницистов к диагностической ценности НУП В-типа, в том числе в официальных международных рекомендациях по диагностике и лечению ХСН. В американских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН 2013 г. прослеживалось достаточно осторожное отношение к оценке диагностической ценности НУП В-типа [42]. Сходным образом, в европейских рекомендациях по использованию натрийуретического пептида В- типа в неотложной кардиологии 2012 г. отмечается, что, хотя эти биомаркеры могут быть полезны в диагностике ХСН и стратификации риска у госпитализированных больных, они не имеют существенных преимуществ перед другими биомаркерами, а их специфичность нуждается в дальнейших исследованиях [65]. Соответственно, в европейских рекомендациях по снижению риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии 2014 г. указано, что BNP и NT-proBNP могут использоваться для получения независимой прогностической информации о риске периоперационных и отдаленных осложнений у больных высокого риска, однако рутинное их использование не рекомендовано [13].

В 2015 г. был опубликован систематический обзор и мета-анализ, посвященный диагностической ценности оценки натрийуретического пептида при ОСН и ХСН [67]. Авторы указали на высокую диагностическую ценность биомаркеров. Подчеркнули, что низкий уровень натрийуретического пептида с высокой чувствительностью исключает ХСН. В европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН 2016 г. НУП В-типа уделено большее внимание. Уровень этих биомаркеров приведен в качестве одного из основных диагностических критериев для ХСН со снижен- ной и нормальной ФИЛЖ. Контроль BNP или NT-proBNP рекомендован в различных клинических ситуациях, при одышке неясной этиологии, острой декомпенсации кровообращения и др. [43]. В испанских рекомендациях по снижению риска кардиальных осложнений у больных ХСН (2015 г.) оценка НУП рекомендована для получения независимой диагностической информации о риске периоперационных и отсроченных кардиальных осложнений у больных высокого риска [21]. Более того, авторы рекомендовали алгоритм выявления ХСН, базирующийся на определении уровня BNP или NT-proBNP и предусматривающий обязательное выполнение эхокардиографического обследования у больных с содержанием BNP в крови выше 100 пг/мл или NT-proBNP выше 300 пг/мл. Также указано, что вероятность ХСН составляет 95% при уровне BNP>400 пг/мл и/или NT-proB- NP>1800 пг/мл.

Наконец, в американских рекомендациях по ХСН 2017 г. НУП В-типа уделили максимальное внимание. В соответствии с новейшими данными, сделан ряд важных дополнений по диагностическому и скрининоговому использованию BNP и NT-proBNP [68]. В частности, впервые указано, что скрининг натрийуретического пептида в сочетании с ранними лечебными мерами способны предупреждать развитие ХСН.

Таким образом, применение мониторнига натрийуретического пептида для прогнозирования риска кардиальных осложнений, в частности периоперационной СН, представляется чрезвычайно перспективным и, по мнению ряда исследователей, заслуживает широкого внедрения в клиническую практику, при этом появились вполне конкретные рекомендации.

Канадские клиницисты [23] рекомендуют определение BNP или NT-proBNP перед некардиальной хирургией у больных 65 лет и старше, у больных в возрасте 45-64 года с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или имеющими значения ПИКР>1. У больных с повышенным пред- операционным уровнем BNP или NT-proBNP рекомендуют через 48–72 часа после вмешательств ежедневно контролировать кардиоспецифический тропонин и обязательно регистрировать ЭКГ. Авторы считают повышенными значения BNP выше 92 пг/мл, а NT-proBNP — выше 300 пг/мл [23].

По данным отечественных авторов [5], у больных старшей возрастной группы, которым выполняют плановые полостные операции, предоперационное содержание NT-proBNP в крови является лучшим предиктором кардиальных осложнений, чем индексы Lee, Goldman и Detsky. Наиболее значимо риск осложнений повышен у больных с уровнем биомаркера >750 пг/мл.

Определение BNP и NT-proBNP рекомендуют не только для получения независимой информации о риске ПОКО, но и оценке риска отдаленных кардиальных осложнений [21, 22].

Клиническая значимость прогнозирования риска кардиальных осложнений. Оценка функциональных резервов больного, степени риска предстоящей операции и факторов кардиологического риска необходимы для реализации адекватной тактики предоперационного обследования и подготовки (риск-снижающая стратегия). Эти алгоритмы детально описаны в соответствующих рекомендациях [13, 21–23, 25, 26, 53]. Принципиально важно, что при планировании оперативного вмешательства высокого риска, например сосудистого, у больного с низкими резервами (<4 МЕТ) решение о возможности выполнить операцию зависит от наличия факторов кардиологического риска. При количестве факторов риска (эквивалент индекса Lee) <2 дополнительное обследование не требуется, показано предоперационное назначение статинов и β-адреноблокаторов, а при дисфункции ЛЖ — ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) [13]. При наличии >3 факторов риска показано дополнительное обследование, включая нагрузочные тесты, а при выявлении признаков тяжелой ишемии индивидуальная подготовка, включая при необходимости реваскуляризацию миокарда. Реализация в прак- тике отечественного здравоохранения стратегии, направленной на снижение риска ПОКО с выполнением по показаниям стентирования коронарных артерий обеспечивает существенное снижение как частоты тяжелых кардиальных осложнений, так и обусловленной ими летальности [69].

Еще одним, важным для рациональной организации лечебного процесса положением является необходимость выполнения эхокардиографического обследования у любого больного с подозрением или ранее диагностированным клапанным пороком сердца [54]. Исследование необходимо для оценки тяжести нарушения внутрисердечной гемо- динамики и решения вопроса о целесообразности коррекции заболевания.

Литература

1. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A., White H.D.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur. Heart J. 2019; 40 (3): 237–269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462. PMID: 30165617
2. Devereaux P.J., Goldman L., Cook D.J., Gilbert K., Leslie K., Guyatt G.H. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005; 173 (6): 627–634. DOI: 10.1503/cmaj.050011. PMID: 16157727
3. Devereaux P.J., Sessler D.I. Cardiac complications and major noncardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2016; 374 (14): 1394–1395. DOI: 10.1056/ NEJMc1516761. PMID: 27050228
4. POISE Study Group, Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S., Guyatt G., Leslie K., Villar J.C., Xavier D., Chrolavicius S., Greenspan L., Pogue J., Pais P., Liu L., Xu S., Málaga G., Avezum A., Chan M., Montori V.M., Jacka M., Choi P. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008; 371 (9627): 1839–1847. DOI: 10.1016/S0140- 6736(08)60601-7. PMID: 18479744
5. Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А.Н., Зинина Е.П. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста. Общая реаниматология. 2011; 7 (5): 26–31. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-5-26
6. Корниенко А.Н., Добрушина О.Р., Зинина Е.П. Профилактика кардиальных осложнений внесердечных операций. Общая реаниматология. 2011; 7 (5): 57–66. DOI; 10.15360/1813-9779-2011-5-57
7. Добрушина О.Р., Корниенко А.Н., Шкловский Б.Л., Царев М.И. Оценка риска кардиальных осложнений при обширных абдоминальных операциях у больных пожилого и старческого возраста. Рос. мед. журнал. 2012; 1: 14–18.
8. Дербугов В.Н., Потапов А.Л., Потиевская В.И., Хмелевский Я.М. Применение экзогенного фосфокреатина у пациентов пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу колоректального рака. Общая реаниматология. 2017; 13 (4): 38–45. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-4-38-45
9. Козлов И.А. Профилактика периоперационных кардиальных осложнений с помощью адъювантных лекарственных средств у некардиохирургических больных. Вестн. интенс. терапии. 2015; 5: 14–22.
10. Козлов И.А. Профилактика осложнений, обусловленных ишемией-реперфузией миокарда, при экстракардиальных оперативных вмешательствах. Бюл. сибирской медицины. 2016; 15 (3): 102–117. DOI: 10.20538/1682-0363-2016-3-102-119
11. Медков В.М. Демография. М.: Инфра-М; 2003: 544. ISBN 5-16- 001344-X
12. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Козлов И.А., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Овечкин А.М., Трембач Н.В., Хороненко В.Э. Периоперационное ведение гериатрических пациентов. Проект клинических рекомендаций ФАР. Вестн. интенс. терапии им. А.И.Салтанова. 2018; 1: 60–74. DOI: 10.21320/1818-474X-2018-1-60-74.
13. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bøtker H.E., Hert S.D., Ford I., Gonzalez-Juanatey J.R.,Gorenek B., Heyndrickx G.R., Hoeft A., Huber K., Iung B., Kjeldsen K.P., Longrois D., Lüscher T.F., Pierard L., Pocock S., Price S., Roffi M., Sirnes P.A., Sousa-Uva M., Voudris V., Funck-Brentano C.; Authors/Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and manage- ment of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35 (35): 2383– 2431. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu282.
14. Landesberg G., Beattie W.S., Mosseri M., Jaffe A.S., Alpert J.S. Perioperative myocardial infarction. Circulation. 2009; 119 (22): 2936–2944. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.828228. PMID: 19506125
15. Рябов Г.А. Гипоксия критических состояний. М.: Медицина; 1988: 288. ISBN 5-225-00168-8
16. Devereaux P.J., Sessler D.I., Leslie K., Kurz A., Mrkobrada M., Alonso- Coello P., Villar J.C., Sigamani A., Biccard B.M., Meyhoff C.S., Parlow J.L., Guyatt G., Robinson A., Garg A.X., Rodseth R.N., Botto F., Lurati Buse G., Xavier D., Chan M.T., Tiboni M., Cook D., Kumar P.A., Forget P., Malaga G., Fleischmann E., Amir M., Eikelboom J., Mizera R., Torres D., Wang C.Y., Vanhelder T., Paniagua P., Berwanger O., Srinathan S., Graham M., Pasin L., Le Manach Y., Gao P., Pogue J., Whitlock R., Lamy A., Kearon C., Chow C., Pettit S., Chrolavicius S., Yusuf S.; POISE-2 Investigators. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2014; 370 (16): 1504–1513. DOI: 10.1056/NEJMoa1401106. PMID: 24679061
17. Lau W.C., Froehlich J.B., Jewell E.S., Montgomery D.G., Eng K.M., Shields T.A., Henke P.K., Eagle K.A. Impact of adding aspirin to beta-blocker and statin in high-risk patients undergoing major vascular surgery. Ann. Vasc. Surg. 2013; 27 (4): 537–545. DOI: 10.1016/j.avsg.2012.12.001. PMID: 23535525
18. Acheampong D., Guerrier S., Lavarias V., Pechman D., Mills C., Inabnet W., Boateng P., Leitman I.M. Risk factors contributing to cardiac events following general and vascular surgery. Ann. Med. Surg. (Lond.). 2018; 33: 16–23. DOI: 10.1016/j.amsu.2018.08.001. PMID: 30147870
19. Devereaux P.J. Suboptimal outcome of myocardial infarction after non- cardiac surgery: physicians can and should do more. Circulation. 2018; 137 (22): 2340–2343. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.033766. PMID: 29844070
20. Devereaux P.J., Duceppe E., Guyatt G., Tandon V., Rodseth R., Biccard B.M., Xavier D., Szczeklik W., Meyhoff C.S., Vincent J., Franzosi M.G., Srinathan S.K., Erb J., Magloire P., Neary J., Rao M., Rahate P.V., Chaudhry N.K., Mayosi B., de Nadal M., Iglesias P.P., Berwanger O., Villar J.C., Botto F., Eikelboom J.W., Sessler D.I., Kearon C., Pettit S., Sharma M., Connolly S.J., Bangdiwala S.I., Rao-Melacini P., Hoeft A., Yusuf S.; MANAGE Investigators. Dabigatran in patients with myocardial injury after noncardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; 391 (10137): 2325–2334. DOI: 10.1016/S0140-6736(18)30832-8. PMID: 29900874
21. Alvarez Escudero J., Calvo Vecino J.M., Veiras S., García R., González A.; Working Group of the CPG. Clinical Practice Guideline (CPG). Recommention strategy for reducing risk of heart failure patients requiring noncardiac surgery: reducing risk of heartfailure patients in noncardiac surgery. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2015; 62 (7): 359–419. DOI: 10.1016/j.redar.2015.05.002. PMID: 26164471
22. De Hert S., Staender S., Fritsch G., Hinkelbein J., Afshari A., Bettelli G., Bock M., Chew M.S., Coburn M., De Robertis E., Drinhaus H., Feldheiser A., Geldner G., Lahner D., Macas A., Neuhaus C., Rauch S., Santos-Ampuero M.A., Solca M., Tanha N., Traskaite V., Wagner G., Wappler F. Preоperative evaluation of adults undergoing electivenoncardiac surgery: updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2018; 35 (6): 407–465. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000817. PMID: 29708905
23. Duceppe E., Parlow J., MacDonald P., Lyons K., McMullen M., Srinathan   S., Graham M., Tandon V., Styles K., Bessissow A., Sessler D.I., Bryson G., Devereaux P.J. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can. J. Cardiol. 2017; 33 (1): 17–32. DOI: 10.1016/j.cjca.2016.09.008. PMID: 27865641
24. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., Calkins H., Chaikof E.L., Fleischmann K.E., Freeman W.K., Froehlich J.B., Kasper E.K., Kersten J.R., Riegel B., Robb J.F., Smith S.C. Jr., Jacobs A.K., Adams C.D., Anderson J.L., Antman E.M., Buller C.E., Creager M.A., Ettinger S.M., Faxon D.P., Fuster V., Halperin J.L., Hiratzka L.F., Hunt S.A., Lytle B.W., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Tarkington L.G., Yancy C.W. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Bi- ology, and Society for Vascular Surgery. J. Am. Coll.Cardiol. 2007; 50 (17): 1707–1732. DOI: 10.1016/j.jacc.2007.09.001. PMID: 17950159.
25. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Sur- gery; Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., Calkins H., Chaikof E.L., Fleischmann K.E., Freeman W.K., Froehlich J.B., Kasper E.K., Kersten J.R., Riegel B., Robb J.F. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (22): e13–e118.
26. Щукин Ю.В., Хохлунов С.М., Суркова Е.А., Дупляков Д.В., Вачёв А.Н., Германов А.В., Землянова М.Е., Круглов В.Н., Кузьмин В.П., Ляс М.Н., Павлова Г.А., Павлова Т.В., Поляков В.П., Рябов А.Е., Скуратова М.А., Чомахидзе П.Ш., Шварц Ю.Г., Бойцов С.А., Веселкова Н.С., Гендлин Г.Е., Глезер М.Г., Голицын С.П., Карпов Ю.А, Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Котовская Ю.В., Лебедев П.А., Лопатин Ю.М., Матюшин Г.В., Моисеев В.С., Олейников В.Э., Перепеч Н.Б., Першуков И.В., Полтавская М.Г., Соколов И.М., Сторожаков Г.И., Сулимов В.А., Тарловская Е.И., Чазова И.Е., Чумакова Г.А., Шальнова С.А., Шляхто Е.В., Шутов А.М., Фомин И.В., Явелов И.С. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011; 10 (6): Приложение 3: 1–28.
27. Сумин Н.А., Сумин Д.А. Оценка и снижение риска кардиальных осложнений при некардиальных операциях: есть ли различия между европейскими и американскими рекомендациями 2014 г.? Креативная кардиология. 2015; 1: 5–18.

28. Writing Committee for the VISION Study Investigators; Devereaux P.J., Biccard B.M., Sigamani A., Xavier D., Chan M.T.V., Srinathan S.K., Walsh M., Abraham V., Pearse R., Wang C.Y., Sessler D.I., Kurz A., Szczeklik W., Berwanger O., Villar J.C., Malaga G., Garg A.X., Chow C.K., Ackland G., Patel A., Borges F.K., Belley-Cote E.P., Duceppe E., Spence J., Tandon V., Williams C., Sapsford R.J., Polanczyk C.A., Tiboni M., Alonso-Coello P., Faruqui A., Heels-Ansdell D., Lamy A., Whitlock R., LeManach Y., Roshanov P.S., McGillion M., Kavsak P., McQueen M.J., Thabane L., Rod- seth R.N., Buse G.A.L., Bhandari M., Garutti I., Jacka M.J., Schünemann H.J., Cortes O.L., Coriat P., Dvirnik N., Botto F., Pettit S., Jaffe A.S., Guyatt

G.H. Association of postoperative high-sensitivity Troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing non-cardiac surgery. JAMA. 2017; 317 (16): 1642–1651. DOI: 10.1001/jama.2017.4360. PMID: 28444280

29. Botto F., Alonso Coello P., Chan M.T. et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology. 2014: 120 (3): 564–578.
30. Weiser T.G., Regenbogen S.E., Thompson K.D., Haynes A.B., Lipsitz S.R., Berry W.R., Gawande A.A. An estimation of the global volume of surgery: a modelling strategy based on available data. Lancet. 2008; 372 (9633): 139–144. DOI: 1016/S0140-6736(08)60878-8. PMID: 18582931
31. Хороненко В.Э. Клинические аспекты периоперационного ведения гериатрических больных с ишемической болезнью сердца при плановых некардиальных хирургических вмешательствах (аналитический обзор). Анестезиология и реаниматология. 2005; 5: 57–63. PMID: 16318057
32. Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Лагутин М.Б., Шеметова М.М. Диагностика и прогнозирование степени риска периоперационных сердечно-сосудистых осложнений у гериатрических пациентов в онкохирургии. Анестезиология и реаниматология. 2009; 4: 22–27. PMID: 19827200
33. Devereaux P.J., Xavier D., Pogue J., Guyatt G., Sigamani A., Garutti I., Leslie K., Rao-Melacini P., Chrolavicius S., Yang H., Macdonald C., Avezum A., Lanthier L., Hu W., Yusuf S.; POISE (PeriOperative ISchemic Evalua- tion) Investigators. Characteristics and short-term prognosis of periop- erative myocardial infarction in patients undergoing noncardiac surgery: a cohort study. Ann. Intern. Med. 2011; 154 (8): 523–528. DOI: 10.7326/0003-4819-154-8-201104190-00003. PMID: 21502650
34. Thygesen K., Mair J., Katus H., Plebani M., Venge P., Collinson P., Lindahl B., Giannitsis E., Hasin Y., Galvani M., Tubaro M., Alpert J.S., Biasucci L.M., Koenig W., Mueller C., Huber K., Hamm C., Jaffe A.S.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur. Heart J. 2010; 31 (18): 2197–2204. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq251. PMID: 20685679
35. Cohen M.C., Aretz T.H. Histological analysis of coronary artery lesions in fatal postoperative myocardial infarction. Cardiovasc. Pathol. 1999; 8 (3): 133–139. DOI: 10.1016/S1054-8807(98)00032-5. PMID: 10722235
36. Dawood M.M., Gutpa D.K., Southern J., Walia A., Atkinson J.B., Eagle K.A. Pathology of fatal perioperative myocardial infarction: implications regarding pathophysiology and prevention. Int. J. Cardiol. 1996; 57 (1): 37–44. DOI: 10.1016/S0167-5273(96)02769-6. PMID: 8960941
37. Шлычкова Т.П., Жданов В.С., Карпов Ю.А., Чумаченко П.В. Основные типы нестабильных атеросклеротических бляшек и их распространенность в коронарных артериях при остром инфаркте миокарда. Арх. патологии. 2005; 67 (3): 24–28. PMID: 16075608
38. Kertai M.D.,Westerhout C.M., Varga K.S., Acsady G., Gal J. Dihydropiridine calcium channel blockers and perioperative mortality in aortic aneurysm surgery. Br. J. Anaesth. 2008; 101(4): 458–465. DOI: 10.1093/bja/aen173. PMID: 18556693
39. Gualandro D.M., Campos C.A., Calderaro D., Yu P.C., Marques A.C., Pas- tana A.F., Lemos P.A., Caramelli B. Coronary plaque rupture in patients with myocardial infarction after noncardiac surgery: frequent and dan- gerous. Atherosclerosis. 2012; 222 (1): 191–195. DOI: 10.1016/j.athero- sclerosis.2012.02.021. PMID: 22410124
40. Hanson I., Kahn J., Dixon S., Goldstein J. Angiographic and clinical char- acteristics of type 1 versus type 2 perioperative myocardial infarction. Catheter Cardiovasc. Interv. 2013; 82 (4): 622–628. DOI: 10.1002/ccd.24626. PMID: 22926992
41. Duvall W.L., Sealove B., Pungoti C., Katz D., Moreno P., Kim M. Angio- graphic investigation of the pathophysiology of perioperative myocardial infarction. Catheter Cardiovasc. Interv. 2012; 80 (5): 768–776. DOI: 10.1002/ccd.23446. PMID: 22419582
42. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D.E. Jr., Drazner M.H., Fonarow G.C., Geraci S.A., Horwich T., Januzzi J.L., Johnson M.R., Kasper E.K., Levy W.C., Masoudi F.A., McBride P.E., McMurray J.J., Mitchell J.E., Peterson P.N., Riegel B., Sam F., Stevenson L.W., Tang W.H., Tsai E.J., Wilkoff B.L. ACCF/AHA guideline for the management of heart failure: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice guidelines. Circulation. 2013; 128 (16): 1810–1852. DOI: 10.1161/CIR. 0b013e31829e8807. PMID: 23741057
43. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G., Coats A.J., Falk V., González-Juanatey J.R., Harjola V.P., Jankowska E.A., Jessup M., Linde C., Nihoyannopoulos P., Parissis J.T., Pieske B., Riley J.P., Rosano G.M., Ruilope L.M., Ruschitzka F., Rutten F.H., van der Meer P.; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology(ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail. 2016; 18 (8): 891–975. DOI: 10.1002/ejhf.592. PMID: 27207191
44. van Riet E.E., Hoes A.W., Limburg A., Landman M.A., van der Hoeven H., Rutten F.H. Prevalence of unrecognized heart failure in older persons with shortness of breath on exertion. Eur. J. Heart Fail. 2014; 16 (7): 772– 777. DOI: 10.1002/ejhf.110. PMID: 24863953
45. Gerber Y., Weston S.A., Redfield M.M., Chamberlain A.M., Manemann  S.M., Jiang R., Killian J.M., Roger V.L. A contemporary appraisal of the heart failure epidemicin Olmsted County, Minnesota, 2000 to 2010. JAMA Intern Med. 2015; 175 (6): 996–1004. DOI: 10.1001/jamainternmed.2015.0924. PMID: 25895156
46. Hammill B.G., Curtis L.H., Bennett-Guerrero E., O’Connor C.M., Jollis J.G., Schulman K.A., Hernandez A.F. Impact of heart failure on patients under going major noncardiac surgery. Anesthesiology. 2008; 108 (4): 559–567.
47. Healy K.O., Waksmonski C.A., Altman R.K., Stetson P.D., Reyentovich A., Maurer M.S. Perioperative outcome and long-term mortality for heart failure patients undergoing intermediate- and high-risk noncardiac surgery: impact of left ventricular ejection fraction. Congest. Heart Fail. 2010; 16 (2): 45–49. DOI: 10.1111/j.1751-7133.2009.00130.x. PMID: 20412467
48. Xu-Cai Y.O., Brotman D.J., Phillips C.O., Michota F.A., Tang W.H., Whinney C.M., Panneerselvam A., Hixson E.D., Garcia M., Francis G.S., Jaffer .K. Outcomes of patients with stable heart failure undergoing elective noncardiac surgery. Mayo Clin. Proc. 2008; 83 (3): 280–288. DOI: 10.4065/83.3.280. PMID: 18315993
49. Hernandez A.F., Newby L.K., O’Connor C.M. Preoperative evaluation for major noncardiac surgery: focusing on heart failure. Arch. Intern. Med. 2004; 164 (16): 1729–1736. DOI: 10.1001/archinte.164.16.1729. PMID: 15364665
50. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M., London M.J., Tubau J.F., Tateo I.M. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N. Engl. J. Med. 1990; 323 (26): 1781–1788. DOI: 10.1056/NEJM199012273232601. PMID: 2247116
51. Williams F.M., Bergin J.D. Cardiac screening before noncardiac surgery. Surg. Clin. North Am. 2009; 89 (4): 747–762, vii. DOI: 10.1016/j.suc.2009.05.001. PMID: 19782835
52. Boersma E., Kertai M.D., Schouten O., Bax J.J., Noordzij P., Steyerberg E.W., Schinkel A.F., van Santen M., Simoons M.L., Thomson I.R.,  Klein  J., van Urk H., Poldermans D. Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery: validation of the Lee cardiac risk index. Am. J. Med. 2005; 118 (10): 1134–1141. DOI: 10.1016/j.amjmed.2005.01.064. PMID: 16194645
53. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Данилюк П.И., Киров М.Ю., Козлов И.А., Курапеев И.С., Лихванцев В.В., Мизиков В.М., Потиевская В.И., Субботин В.В. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации. 54–89. В кн.: Заболотских И.Б., Шифман Е.М. (ред.). Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2016: 960. ISBN 978-5-9704-4036-0
54. Gilbert-Kawai E., Montgomery H. Cardiovascular assessment for non-cardiac surgery: European guidelines. Br. J. Hosp. Med. (Lond.). 2017; 78 (6): 327–332. DOI: 10.12968/hmed.2017.78.6.327. PMID: 28614020
55. Mureddu G.F. Current multivariate risk scores in patients undergoing non-cardiac surgery. Monaldi Arch. Chest Dis. 2017; 87 (2): 848. DOI: 10.4081/monaldi.2017.848. PMID: 28967720
56. Тарский Н.А., Дмитриев В.С., Мухин Е.П., Вейкин А.К., Соловьев Е.Ш. Оценка работоспособности и определение метаболического эквивалента по результатам тредмил-теста. Кардиология. 1998; 38 (7): 47–50.
57. Goldman L., Caldera D.L., Nussbaum S.R., Southwick F.S., Krogstad D., Murray B., Burke D.S., O’Malley T.A., Goroll A.H., Caplan C.H., Nolan J., Carabello B., Slater E.E. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N. Engl. J. Med. 1977; 297 (16): 845–850. DOI: 10.1056/NEJM197710202971601. PMID: 904659
58. Detsky A.S., Abrams H.B., Forbath N., Scott J.G., Hilliard J.R. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch. Intern. Med. 1986; 146 (11): 2131–2134. DOI: 10.1001/archinte.1986.00360230047007. PMID: 3778043
59. Detsky A.S., Abrams H.B., McLaughlin J.R., Drucker D.J., Sasson Z., Johnston N., Scott J.G., Forbath N., Hilliard J.R. Predicting cardiac complications in patients undergoing non-cardiac surgery. J. Gen. Intern. Med. 1986; 1 (4): 211–219. DOI: 10.1007/BF02596184. PMID: 3772593
60. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M., Thomas E.J., Polanczyk C.A., Cook E.F., Sugarbaker D.J., Donaldson M.C., Poss R., Ho K.K., Ludwig L.E., Pedan A., Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999; 100 (10): 1043–1049. DOI: 10.1161/01.CIR.100.10.1043. PMID: 10477528
61. Davis C., Tait G., Carroll J., Wijeysundera D.N., Beattie W.S. The Revised Cardiac Risk Index in the newmillennium: a single-centre prospective cohort re-evaluation of the original variables in 9,519 consecutive elective surgical patients. Can. J. Anaesth. 2013; 60 (9): 855–863. DOI: 10.1007/s12630-013-9988-5. PMID: 23813289
62. Gupta P.K., Gupta H., Sundaram A., Kaushik M., Fang X., Miller W.J., Esterbrooks D.J., Hunter C.B., Pipinos I.I., Johanning J.M., Lynch T.G., Forse R.A., Mohiuddin S.M., Mooss A.N. Development and validation of a risk calculator for prediction of cardiac risk after surgery. Circulation. 2011; 124 (4): 381– 387. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.015701. PMID: 21730309
63. Козлов И.А., Харламова И.Е. Натрийуретические пептиды: биохимия, физиология, клиническое значение. Общая реаниматология. 2009; 5 (1): 89–97. DOI: 10.15360/1813-9779-2009-1-89
64. Thygesen K., Mair J., Mueller C., Huber K., Weber M., Plebani M., Hasin Y., Biasucci L.M., Giannitsis E., Lindahl B., Koenig W., Tubaro M., Collinson P., Katus H., Galvani M., Venge P.,  Alpert J.S., Hamm C., Jaffe A.S.; Study Group  on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of natriuretic peptides in acute cardiac care: a position statement from the Study Group on Biomarkers in Cardiol- ogy of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Eur. Heart J. 2012; 33 (16): 2001–2006. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq509. PMID: 21292681
65. Mezzasoma L., Peirce M.J., Minelli A., Bellezza I. Natriuretic peptides: the case of prostate cancer. Molecules. 2017; 22 (10): pii: E1680. DOI: 10.3390/molecules22101680. PMID: 28994721
66. Santhekadur P.K., Kumar D.P., Seneshaw M., Mirshahi F., Sanyal A.J. The multifaceted role of natriuretic peptides in metabolic syndrome. Biomed. Pharmacother. 2017; 92: 826–835. DOI: 10.1016/j.biopha.2017.05.136. PMID: 28599248
67. Roberts E., Ludman A.J., Dworzynski K., Al-Mohammad A., Cowie M.R., McMurray J.J., Mant J.; NICE Guideline Development Group for Acute Heart Failure. The diagnostic accuracy of the natriuretic peptides in heart failure: systematic review and diagnostic meta-analysis in the acute care setting. BMJ. 2015; 350: h910. DOI: 10.1136/bmj.h910. PMID: 25740799
68. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D.E. Jr., Colvin M.M., Drazner M.H., Filippatos G.S., Fonarow G.C., Givertz M.M., Hollenberg S.M., Lindenfeld J., Masoudi F.A., McBride P.E., Peterson P.N., Stevenson L.W., Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Re- port of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J. Card. Fail. 2017; 23 (8): 628–651. DOI: 10.1016/j.cardfail.2017.04.014. PMID: 28461259
69. Сумин А.Н., Барбараш О.Л., Барбараш Л.С. Кардиологические осложнения при некардиальных хирургических операциях. Кемерово: Кузбассвузиздат; 2013: 175. ISBN 978-5-202-01205-1