Инфузионная терапия в анестезиологии

Инфузионная терапия в анестезиологии и реаниматологии является неотъемлемой частью лечения больных в критических состояниях. Наибольшей популярностью пользуются международные рекомендации Великобритании (British Consensus Guidelines on Intravenous Fluid Therapy for Adult. Surgical Patients. 2011) и Германии (Intravascular volume therapy in adults. Guidelines from the Association of the Scientific Medical Societies in Germany. 2016).

Инфузионная терапия в реанимации условно делится на предоперационную и послеоперационную. Например, с целью предоперационной подготовки больному проводят инфузионную терапию в реанимации для коррекции гиповолемии, электролитного дисбаланса и нарушения сердечного ритма перед экстренной операцией по поводу острой кишечной непроходимости.  В данном случае, цели и задачи лечения предельно понятны. При этом, длительность интенсивной инфузионной терапии в реанимации не должна составлять более 1 часа. Расчет инфузионной терапии в реанимации в послеоперационном периоде здесь.

В анестезиологии инфузионная терапия зависит от длительности и объема оперативного вмешательства. Принципы инфузионной терапии основаны на знании водно-электролитного баланса и волемического статуса. Целью инфузионной терапии является как восстановление сосудистого объема (нормализация сердечного выброса), так и жидкостного баланса в целом.

Инфузионная терапия в хирургии  в основном применяется в послеоперационном периоде: парентеральное питание, коррекция белково-электролитных нарушений и др. В отделении хирургии, инфузионно-трансфузионная терапия терапия должна проводится под контролем анестезиолога-реаниматолога (трансфузиолога).

Классификация препаратов, используемых в анестезиологии-реаниматологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, бензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоникиздесь.

Нарушения водно-электролитного баланса

В анестезиологии-реаниматологии водно-электролитный баланс имеет существенное значение для периоперационного ведения пациента — именно от этого зависит обоснованный выбор препаратов для инфузионной терапии. В поддержании нормоволемии, регуляции водного баланса, основная роль принадлежит антидиуретическому гормону (АДГ) и ренин-ангиотензин-альдостероновой системе, которые всегда реагируют на гиповолемию или гиперволемию по принципу обратной связи.

Виды нарушений

К основным нарушениям водно-электролитного баланса относятся гиповолемия и гиперволемия, гипокалиемия и гиперкалиемия, гипонатриемия и гипернатриемия.

Гиповолемия

Гиповолемия — несоответствие объема циркулирующей крови и емкости сосудистого русла. Центральное венозное давление (ЦВД) при этом снижается менее 60 мм вод. ст. или становится отрицательным. Гиповолемия развивается как вследствие аномальных потерь жидкости (кровотечение, рвота, диарея и др.), так и в результате синдрома эндогенной интоксикации, анафилактойдных реакций и др. Разный патогенез гиповолемии может приводить к различным типам нарушений кислотно-основного, осмолярного или электролитного баланса. Компенсаторные механизмы при гиповолемии включают увеличение стимуляции симпатической нервной системы (тахикардия и увеличение периферического сосудистого сопротивления), жажды, выброса АДГ и альдостерона.
Периоперационное восполнение гиповолемии улучшает исходы оперативного лечения, но и перегрузка объемом, натрием и хлоридом считается в настоящее время ведущей причиной увеличения летальности и удлинения сроков госпитализации. Таким образом, по-видимому, следует обратить особое внимание на опасность бесконтрольного внутривенного введения больших объемов жидкости и рекомендовать минимально достаточное восполнение дефицита объема, т.е. руководствоваться принципами сдержанной тактики инфузионной терапии.
Гиповолемия усиливает действие общих анестетиков, а также препаратов вызывающих высвобождение гистамина (морфин, атракурий) и потенцирует симпатолитические эффекты регионарных методов анестезии (эпидуральная, спинномозговая).

Гиперволемия

Гиперволемия — увеличение объема внеклеточной жидкости. Она наблюдается при чрезмерной (ятрогенной) инфузионной терапии и почечной недостаточности. Центральное венозное давление более 120 мм вод. ст. Гиперволемия может приводить к  отеку легких, особенно у пациентов с хронической кардиальной патологией и синдромом острого повреждения легких. К компенсаторным механизмам гиперволемии относится выброс NT pro-BNP, ведущий к увеличению фильтрации и экскреции натрия почками, а также снижению выброса альдостерона и АДГ. Гиперволемию необходимо устранить до операции (диуретическая терапия, ультрафильтрация) или, по возможности, отложить оперативное вмешательство, т.к. имеется высокий риск сердечно-сосудистых и дыхательных осложнений.

Гипокалиемия

Гипокалиемия — состояние, при котором уровень концентрации калия снижается ниже 3,5 ммоль/л (норма  К+ 3,5–5,0 ммоль/л). Она возникает при значительных потерях калия: рвота, диарея, кишечная непроходимость, ятрогенное применение диуретиков, надпочечниковый криз и др. или недостаточного поступления калия в организм. При снижении К+ в плазме крови с 4 ммоль/л до 3 ммоль/л дефицит общего содержания калия в организме составляет 100–200 ммоль/л. Следует различать истинную гипокалиемию и гипокалиемию, связанную с перераспределением ионов К+ между водными секторами .
Пока концентрация калия не снизится менее 3 ммоль/л, кипокалиемия в большинстве случаев протекает бессимптомно. Клинические проявления гипокалиемии возникают при снижении уровня К+ до уровня менее 3 ммоль/л. Наиболее частые проявления: мышечная слабость, динамическая кишечная непроходимость, метаболический алкалоз, нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы (аритмии, нестабильная гемодинамика). ЭКГ-признаки гипокалиемии: горизонтальное снижение сегмента RS–T ниже изолинии, уменьшение амплитуды зубца Т или формирование двухфазного или отрицательного  зубца Т. Кроме того, снижение концентрации калия в клетке сопровождается увеличением зубца U, который становится отчетливо виден на ЭКГ. Наблюдается также  удлинение электрической систолы желудочков, интервала Q–T.
Принято считать, что плановую операцию рекомендуется проводить при концентрации К+ не ниже 3–3,5 ммоль/л, при этом стоит учитывать скорость развития гипокалиемии. Умеренно выраженная гипокалиемия без характерных изменений на ЭКГ существенно не повышает риск развития анестезиологических осложнений. Лечение состоит в выяснении причины заболевания и восполнении уровня К+ (0,2 мэкв/кг/час в/в). Нет необходимости корригировать хроническую гипокалиемию, если уровень К+ более 2,5 мэкв/л перед вводным наркозом, т.к. быстрая коррекция может создать больше проблем, чем существующая гипокалиемия. Во время операции следует постоянно контролировать уровень К+, и при необходимости, восполнять его потери (0,5–1,0 мэкв в/в до нормализации содержания). Показанием к интраоперационной инфузии К+ является возникновение предсердных и желудочковых аритмий. Гипокалиемию следует ожидать при длительных и травматичных оперативных вмешательствах.

Гиперкалиемия

Гиперкалиемиясостояние, при котором концентрация калия выше 5,5 ммоль/л. Причины возникновения включают перемещение К+ из клеток во внеклеточное пространство, снижение почечной фильтрации, ацидоз, ишемия, массивный гемолиз, ятрогенная инфузия калия. Клинические симптомы: мышечная слабость, парестезии, нарушения возбудимости сердца, которые становятся особенно тревожными при превышении уровня К+ более 7 ммоль/л. ЭКГ признаки: высокие, узкие, заостренные положительные зубцы Т и постепенное укорочение электрической систолы желудочков — интервала Q–T. Кроме того, гиперкалиемия нередко сопровождается замедлением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и склонностью к синусовой брадикардии.
Лечение гиперкалиемии зависит от уровня К+ в плазме крови и от вида нарушений ЭКГ. Как правило, глюконат кальция (10 мл–10%) или хлористый кальций (5 мл–10%) частично устраняют кардиотоксические эффекты гиперкалиемии. Возможно повторное введение через 5–7 мин, если сохраняются изменения ЭКГ. При метаболическом ацидозе введение гидрокарбоната натрия вызывает перемещение калия в клетки, таким образом, можно вводить повторные дозы NaHCO3 по 50 мэкв каждые 10–15 мин до нормализации ЭКГ. Следует помнить, что гипервентиляция вызывает перемещение К+ во внеклеточное пространство. глюкоза с инсулином способствуют перемещению К+ в интрацеллюлярное пространство. Вводят по 16 ЕД инсулина в/в с 20 мл 40% раствора глюкозы каждые 5–7 мин. Гиперкалиемия более 7 ммоль/л является показанием для проведения экстракорпорального диализа.
При гиперкалиемии плановые операции рекомендуется откладывать до нормализации концентрации К+ . Противопоказано введение сукцинилхолина и растворов содержащих ионы К+ (раствор Рингера, КМА), а ИВЛ проводить в условиях умеренной гипервентиляции.

Гипонатриемия

Гипонатриемия — состояние, при котором уровень концентрации натрия снижается ниже 135 ммоль/л. Это вызывает гипоосмотическое состояние, которое приводит к оттоку жидкости из внеклеточного пространства в клеточное. Если отмечается рост концентрации веществ, способных существенно повлиять на осмолярность плазмы (глюкоза, мочевина, алкоголь, маннитол и т.д.), будет отмечаться рост осмолярности вопреки низкой концентрации Na+.
Дефицит натрия, как правило, проявляется гиповолемией. Клиническая картина гипонатриемии заключается в прогрессирующей головной боли, нарушением уровня сознания и нередко неврологическим дефицитом. Гипонатриемия вызывает нестабильность клеток, ухудшение сердечной деятельности, появление аритмий. Быстрое снижение концентрации натрия ниже 120 ммоль/л приводит к явлениям отека головного мозга.

Лечение зависит от истинного волемического статуса пациента:

  • при гиповолемии, возникающей в результате потери натрия (при рвоте, сильной потливости, диарее) или передозировке диуретиков, необходимо восстановить волемический статус за счет переливания изотонических растворов кристаллоидов;
  • при нормоволемии (встречается при заболеваниях почек, при патологических нарушениях осморегуляции). Достичь успеха можно с помощью медленной инфузии гипертонического раствора хлорида натрия;
  • при гиперволемии, возникающей вследствие заболеваний ЦНС, сердечной недостаточности, нефротическом синдроме, необходимо применять гемодиализ.

Большинство симптомов гипонатриемии исчезает после достижения концентрации Na более 125–130 ммоль/л, поэтому перед общей анестезией не следует добиваться полной нормализации уровня натрия. При трансуретральной резекции предстательной железы во время промывания мочевого пузыря всасывается часть инфузионной воды, что может привести к тяжелому осложнению (ТУР-синдрому).

Гипернатриемия

Гипернатриемия — состояние, при котором уровень концентрации натрия повышается более 145 ммоль/л. Это приводит к гиперосмолярности плазмы и оттоку жидкости из внутриклеточного пространства во внеклеточное. Клинические проявления: слабость, апатия, нарушения сознания. Гипернатриемия в отличие от гипонатриемии чаще протекает с явлениями поражения головного мозга и неврологической симптоматикой. При дегидратации клеток может наступать тромбоз центральных вен. При хронической сердечной недостаточности и циррозе печени гипернатриемия приводит к отекам.

Лечение зависит от истинного волемического статуса пациента:

  • пациенты с гиповолемией. Данное состояние возникает в связи с обильной потерей воды (диарея, рвота, неконтролируемое применение осмотических диуретиков или неадекватным восполнением возникших нарушений). При нарушениях гемодинамики или видимых расстройствах микроциркуляции инфузионную терапию начинают с 0,9% р-ра хлорида натрия. После восполнения сосудистого объема, дальнейшую коррекцию проводят 5% раствором глюкозы;
  • пациенты с нормоволемией. Данное состояние возникает прежде всего при сахарном диабете. Лечение заключается в терапии сахарного диабета и восполнении дефицита воды 5% раствором глюкозы;
  • пациенты с гиперволемией. Данное состояние может возникнуть вследствие перегрузки натрием в результате надпочечникового криза, проведения гемодиализа гипертоническим раствором или инфузией гипертонического раствора и больших объемов бикарбоната натрия. Избыточный натрий может быть удален с помощью диализа или проведения диуретической терапии с последующим возмещением потерь воды 5% р-ром глюкозы. Дефицит воды необходимо восполнять постепенно, чтобы избежать развития отека мозга.

Инфузионная терапия в интраоперационном периоде

При выполнении хирургических вмешательств в условиях анестезии, её неотъемлемой частью является инфузионная терапия. Следует помнить, что накануне плановой операции больной воздерживается от приема пищи и жидкости, при этом в первые часы человек теряет воду примерно 3 мл/кг/час.

Рекомендации ASA по предоперационному голоданию

тип съеденного минимальный срок
чистые жидкости 2 ч
молочные смеси 4–6 ч
молоко (коровье, козье и т.д.) 6 ч
легкая еда 6 ч

Таким образом, при шестичасовом безводном периоде дефицит жидкости у пациента составляет 18 мл/кг. Кроме этого, многие больные ничего не принимают внутрь, начиная с вечера перед операцией, т.е. более 10–12 часов до начала анестезии. Особенно это важно для пациентов с хронической сердечно-сосудистой патологией, для которых умеренная предоперационная гиповолемия может вызвать гипотонию во время проведения вводной анестезии. Поэтому в предоперационном периоде необходимо оценить волемический статус пациента, а начинать анестезию только при стабильных показателях гемодинамики.

Расчет инфузионной терапии во время анестезии

В интраоперационном периоде происходят дополнительные потери жидкости, связанные с испарением с поверхности внутренних органов. В результате операционной травмы  происходит отек тканей и задержка внеклеточной жидкости, при этом срабатывает ренин-ангиотензин-альдостероновая система и происходит увеличение выработки АДГ, тем самым поддерживая ауторегуляцию водно-электролитного баланса.

Расчет инфузионной терапии во время анестезии зависит от объема операции, т.к. теряется разное количество жидкости: при малых операциях на поверхности тела (например, удаление липомы) 1–2 мл/кг/час, при средних (например, грыжесечение) 5–10 мл/кг/час, при больших (например, панкреатодуоденальная резекция) 10–15 мл/кг/час. Скорость инфузионной терапии зависит от объема циркулирующей крови, который оценивают на основании артериального давления и частоты сердечных сокращений, центрального венозного давления (по показаниям) и диурезу.

Инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной терапии:

  • поддержание адекватного объема циркулирующей крови;
  • поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;
  • поддержание оптимального коллоидно-осмотического давления крови;
  • коррекция кислотно-основного состояния крови.

При операциях, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возмещение интраоперационных потерь жидкости и коррекция кислотно-щелочного равновесия. Средний темп инфузии, при операциях подобного типа, должен составлять 5–8 мл/кг/час.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или имеется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов или факторов свертывания крови).

Анемия

  1. Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритроцитов служит стремление поддержать эффективный уровень транспорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хронической анемией, как правило, легко переносят снижение Ht до 20–25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окклюзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эффективность данного положения никемне доказана.
  1. При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускоренного разрушения (гемолиз).
  1. Единственным показанием к гемотрансфузии служит анемия.
  • Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсоса и т.д.

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбоцитов. Тромбоцитопения также может быть следствием уменьшения образования (химиотерапия, опухоль,алкоголизм) или повышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура,гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н2-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вследствие развития синдромамассивных гемотрансфузий.

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть основан на результатах исследования свертывающей системы крови: время кровотечения (норма 5–7 мин); активированное время свертывания (норма 90–130 сек).

Принципы инфузионной и трансфузионной терапии

Принципы инфузионной терапии основаны на понимании физиологии водно-электролитного баланса и объективной оценке волемического статуса. Алгоритм трансфузионной терапии подробно описан здесь.

Основные принципы инфузионно-трансфузионной терапии:

• инфузионная терапия проводится под контролем ЦВД (норма 10–12 мм рт. ст.);
• темп, объем и качественный состав инфузионной терапии меняется в зависимости от этапа операции;
• кровь или эритроцитарная масса переливаются в зависимости от уровня гемоглобина и гематокрита, а не величины кровопотери. На заключительном этапе операции гемоглобин не должен быть ниже 90–100 г/л;
• соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов поддерживают на уровне 1:3; 1:4;
• при кровопотере свыше 1000 мл показано использование аппаратов быстрого возврата крови (например, аппарат Sellsaver).

Инфузионная терапия в послеоперационном периоде

Ежедневная потребность взрослого человека в жидкости составляет примерно 2000–3000 мл (1,5 л/м2), из них в норме 1500–1700 мл человек получает перорально, 700–800 мл со съедаемой пищей и 150–250 мл эндогенной воды образуется в результате окисления углеводов. Дневные потери составляют: 1300–1500 мл с мочой (0,7 мл/кг/час), 100–200 мл с калом, 300–500 мл с дыханием, 500–700 мл испаряется с поверхности тела.  Потери воды возрастают при лихорадке (примерно 500 мл/град/сутки), а также при гипергликемии, диуретической терапии, заболевании надпочечников (феохромоцитома, альдостерома).

Расчет инфузионной терапии в послеоперационном периоде

Как рассчитать объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде? Если пациент не может пить жидкость, а установка назогастрального зонда не показана, то физиологические потребности восполняют путем инфузионной терапии, объем которой зависит от веса пациента. Расчет инфузионной терапии в послеоперационном периоде производится по формуле: 30–40 мл/кг/сутки. Например, пациенту весом 80 кг объем инфузионной терапии должен быть около 3000 мл в сутки (35 х 80 = 2800 мл).

В послеоперационном периоде коррекции водно-электролитного баланса уделяется особое значение. Если исходный дефицит жидкости не был возмещен во время операции, то необходимо продолжить инфузионную терапию или пероральный прием жидкости в последующие часы. Для поддержания водно-электролитного равновесия необходимо введение: натрия 1–1,5 ммоль/кг/,  калия 1 ммоль/кг, кальция, магния и фосфата 0,1–0,2 ммоль/кг. Необходимо брать в расчет и патологические потери, связанные с особенностями хирургической тактики, например желудочное или толстокишечное отделяемое по зонду, свищи, дренажи и др. При этом, объем инфузионной терапии должен суммироваться с суточной потребностью больного в жидкости (30–40 мл/кг/сутки). Недостаточная инфузионная терапия приводит к стимуляции осморецепторов и барорецепторов, которые стимулируют АДГ, что приводит к появлению чувства жажды у пациентов. Нельзя использовать изотонический раствор NaCl с целью восполнения объема в периоперационном периоде.

Растворы для инфузионной терапии

Растворы для инфузионной терапии делятся на кристаллоидные и коллоидные.
Кристаллоидные растворы — это водные растворы ионов натрия и хлора или глюкозы. Большинство из них изотоничны плазме. В России доступны следующие сбалансированные кристаллоидные растворы: стерофундин (B|Braun, Германия); ионостерил (Fresenius, Германия) и плазмалит 148 (Baxter, США). Таким образом, растворы Рингера, Рингера лактата, Хартмана, а уж, тем более, дисоль, хлосоль, трисоль и т. д. сбалансированными растворами не являются!

Коллоидными растворами называют водные растворы крупных молекул, вес которых превышает 10.000 дальтон. Эти молекулы плохо проникают через эндотелий капилляров, поэтому коллоидные растворы повышают онкотическое давление плазмы.

Кристаллоидные растворы

Растворы хлорида натрия

Натрия хлорид (NaCl 0,9%)

Показания. Нарушения электролитного баланса, дефицит натрия, дегидратация для растворения различных лекарственных веществ.

Противопоказания. Не следует вливать изотонический р‑р NaCl при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких.

Противопоказания. Не следует вливать изотонический р‑р NaCl при гипернатриемии, циркуляторных нарушениях, угрожающих отеком мозга и легких, лечении ГК в больших дозах.

Побочные эффекты. Введение большого количества изотонического раствора хлорида натрия может привести к накоплению натрия, отекам, гиперхлоремическому метаболическому ацидозу, усилению выведения калия из организма и др.

Предостережения. Нарушение функции почек, сердечная недостаточность, артериальная гипертензия, периферические отеки, токсикоз беременных.

Раствор Рингера: кальция хлорид 330 мг, калия хлорид 300 мг, натрия хлорид 8,6 г (натрий 147 ммоль/л, калий 4 ммоль/л, кальций 2,25 ммоль/л, хлориды 155,6 ммоль/л).

Раствор Рингера с лактатом (р‑р Хартмана): в 1 л р‑ра содержится натрия хлорида 6,02 г, натрия лактата 3,138 г, калия хлорида 373 мг, кальция хлорида 294 мг [ионный состав (в ммоль): Na+ – 131, K+ – 5, Ca2+ – 2, лактат – 28, Cl – 112].

Рингер лактат, Хартмана раствор (Россия); р‑р д/инф. (бутыли), 200 и 400 мл.

Раствор Хартмана (Hemofarm A.D., Сербия); р‑р д/инф. (флак.), 500 мл.

Растворы глюкозы

5% раствор глюкозы применяют в основном для возмещения дефицита воды и вводят его изолированно пациентам без значительных потерь электролитов. В среднем суточная потребность в воде здорового взрослого человека составляет 1,7–2,5 л. Это количество необходимо для обеспечения нормального мочевыведения и восполнения потерь через кожу, легкие и ЖКТ. Дегидратация (обезвоживание) возникает, когда потери воды превышают поступление ее в организм, например при коме, дисфагии или у пожилых апатичных людей, которые могут не пить воду в достаточном количестве по собственной инициативе. Избыточные потери воды без существенных потерь электролитов встречаются в клинической практике довольно редко, например при лихорадке, гипертиреозе, гиперкальциемии, несахарном диабете. Объем 5% раствора глюкозы, необходимый для устранения дефицита воды, зависит от выраженности нарушений, но обычно бывает в пределах 2–6 литров.

5% раствор глюкозы также назначают после коррекции гипергликемии во время лечения диабетического кетоацидоза на фоне продолжающейся инфузии инсулина. Гипертонические растворы глюкозы (например, 10–20%) вводят вместе с инсулином и препаратами кальция (или натрия гидрокарбонатом) для экстренной терапии гиперкалиемии.

Показания. Возмещение дефицита жидкости, в качестве источника энергии.

Противопоказания. Сахарный диабет и состояния, сопровождающиеся гипергликемией.

Побочные эффекты. Растворы глюкозы, особенно гипертонические, имеют низкий рН и могут вызвать раздражение вен и тромбофлебит.

Дозы и применение. Для возмещения дефицита жидкости; как источник энергии применяют в/в 20–50% раствор в сочетании с инсулином в расчетной дозе.

Глюкоза (Россия); р‑р д/ин.: амп. – 5%, 10%, 25% и 40%, 5, 10 и 20 мл; р‑р д/инф.: флак. – 5%, 100, 250 и 500 мл; 10% и 20%, 250 и 500 мл; флак. для кровезаменителей – 5% и 10% 200, 250, 400 и 500 мл; 20% и 40%, 200, 400 и 500 мл; контейнеры – 5%, 10% и 20%, 100, 250, 500 и 1000 мл; емкости полиэтилен. – 5%, 10%, 20% и 40%, 100, 200, 250, 400 и 500 мл; бутылки – 5%, 10%, 20% и 40%, 100, 200, 250, 400 и 500 мл.

Глюкостерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия); р‑р д/инф. 20% (флак.), 250, 500 и 1000 мл.

Коллоидные растворы

Растворы альбумина

Растворы, содержащие белок, полученный из плазмы, сыворотки или нормальной плаценты; при этом 95% белка составляют альбумины. Растворы могут быть изотоническими (содержат 4–5% белка) или концентрированными (содержат 20–25% белка).

Противопоказания. Сердечная недостаточность, анемия тяжелой степени, гиперволемия, отек легких.

Побочные эффекты. Возможны тошнота, рвота, повышение саливации, лихорадка и озноб.

Предостережения. При указаниях в анамнезе на заболевания сердечно-сосудистой системы препараты следует вводить медленно, чтобы избежать быстрого подъема артериального давления, поэтому необходим мониторинг кровообращения и дыхания; нужна коррекция дегидратации при применении концентрированных растворов.

Изотонические растворы (4–5%) для инфузионной терапии

Показания. Острая или подострая потеря объема циркулирующей плазмы, например при ожогах, панкреатите, травмах, осложнениях хирургических вмешательств и др.; обменное переливание плазмы.

Концентрированные растворы (20–25%) для инфузионной терапии

Показания. Тяжелая гипоальбуминемия, связанная с уменьшением объема циркулирующей плазмы и генерализованными отеками, когда необходимо увеличение объема циркулирующей плазмы с одновременным ограничением поступления воды и солей; дополнительное средство для лечения гипербилирубинемии новорожденных методом обменной трансфузии.

Раствор Альбумина плацентарного (Россия); р‑р д/инф.: стабилизированный (флак. для кровезаменителей), 5%, 10% и 20%, 50, 100, 200 и 400 мл.

Альбумин (Россия); р‑р д/инф.: амп., 5%, 10% и 20%, 10 и 20 мл; флак. для кровезаменителей, 5%, 10% и 20%, 50, 100, 200 и 400 мл; бутылки, 10%, 20, 50, 100, 200 и 400 мл; 20%, 50 и 100 мл.

Постаб–раствор альбумина (Россия), альбумин человеческий 20% (Baxter AG, Австрия).

Растворы плазмозамещающие

Декстраны (полимеры глюкозы), препараты желатина (желатиноль и др.) и гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК; группы гетастарч, пентастарч и др.) — макромолекулярные соединения, которые медленно метаболизируются в организме; их можно использовать как препараты 1 ряда для увеличения и поддержания объема циркулирующей плазмы, например при ожоговом и септическом шоке. Они редко бывают необходимы при шоке, вызванном потерями солей и воды, поскольку в таких ситуациях шок поддается лечению возмещением воды и электролитов. Их нельзя использовать для поддержания объема циркулирующей плазмы при ожогах или перитоните, когда потери белков плазмы, воды и электролитов длятся больше нескольких дней или недель. В таких ситуациях следует применять плазму или препараты, содержащие альбумины в большом количестве. Плазмозаменители могут быть использованы при кровотечении как кратковременная мера первой помощи, пока не появится возможность переливать кровь.

 Декстран 40

10% р‑р декстрана со средней относительной молекулярной массой около 40 000 в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе NaCl.

Показания. Состояния, связанные с замедлением периферического кровотока; нарушения микроциркуляции при шоке, ожогах, жировой эмболии, панкреатите, перитоните и др.; профилактика послеоперационной и посттравматической тромбоэмболии, тромбообразования на трансплантатах и др.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тромбоцитопения, кровоточивость, заболевания почек (с олигурией или анурией), тяжелая сердечная недостаточность.

Побочные эффекты. Озноб, чувство жара, лихорадка, тошнота, кожная сыпь, возможны анафилактические реакции с развитием коллапса. Может спровоцировать кровоточивость, вызвать острую почечную недостаточность.

Предостережения. Нарушение функции почек; до применения необходимо скорригировать дегидратацию и вводить достаточное количество жидкости во время лечения; очень осторожно применять при существующей угрозе циркуляторной перегрузки (особенно при сердечной недостаточности) и развития отека легких; беременным назначают только по жизненным показаниям. Декстраны способны обволакивать поверхность эритроцитов, что может препятствовать определению группы крови, поэтому необходимо использовать отмытые эритроциты.

Дозы и применение. В виде в/в инф. сначала 500–1000 мл, дальнейшее лечение проводят в зависимости от состояния пациента.

Реополиглюкин (Россия); р‑р д/инф. (в р-ре NaCl 0,9%), 100 мг/мл: флак. для кровезаменителей, 100, 200 и 400 мл; емкости полиэтиленовые, 250 и 500 мл; бутылки, 200 и 400 мл.

Декстран 70 (dextran, average molecular weight 50 000–70 000)

6% р‑р декстрана с СОММ около 70 000 в 5% р‑ре глюкозы или в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инфузий).

Показания. Для быстрого увеличения объема циркулирующей плазмы, профилактики послеоперационных тромбоэмболических осложнений.

Противопоказания. Гиперчувствительность к декстранам, тяжелая сердечная и почечная недостаточность, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, кровотечение, связанное с тромбоцитопенией и гипофибриногенемией.

Побочные эффекты. В основном аллергические реакции (крапивница и др.), тяжелые анафилактические реакции отмечаются редко.

Дозы и применение. После умеренной или выраженной кровопотери либо в шоковой стадии ожоговой болезни (первые 48 ч) путем в/в инф. вводят быстро сначала 500–1000 мл, затем при необходимости еще 500 мл; общая доза £20 мл/кг в первые 24 ч.

Неорондекс (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей), 400 мл.

Полиглюкин (Россия); р‑р д/инф. 6% (флак. для кровезаменителей и бутылки), 100, 200 и 400 мл.

Полиглюсоль: декстран (50 000–70 000 дальтон): 60 г, калия хлорид 0,37 г, кальция хлорида гексагидрат 0,55 г, магния хлорида гексагидрат 0,3 г – 1 л.

Полиглюсоль (Россия); р‑р д/инф. (флак. для кровезаменителей), 100, 200 и 400 мл.

Препараты гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК)

ГЭК – высокомолекулярное соединение, состоящее из полимеризованных остатков глюкозы. Получают путем гидроксиэтилирования амилопектина (природный полисахарид, содержащийся в крахмале картофеля и кукурузы), который быстро (в течение 20 мин) гидролизуется в крови. Поэтому для повышения стабильности крахмала и увеличения длительности его действия амилопектин подвергают гидроксиэтилированию (глубина этого процесса характеризуется степенью замещения). Выраженность и длительность объемозамещающего действия препаратов ГЭК определяются молекулярной массой и степенью замещения субстанции ГЭК. Например, препараты ГЭК с СОММ около 200 000 и степенью замещения 0,5 относят к группе пентастарч, а препараты ГЭК с высокими указанными показателями (соответственно 450 000–480 000 и 0,6–0,8) – к группе гетастарч.

Показания. Профилактика и терапия гиповолемии и шока различного генеза (геморрагического, травматического, ожогового, септического и др.), изоволемическая гемодилюция, терапевтическая гемодилюция и др.

Противопоказания, побочные эффекты, предостережения. С осторожностью при тяжелых хронических заболеваниях печени, противопоказаны при гиперчувствительности к ГЭК, внутричерепном кровотечении, гипергидратации или выраженной дегидратации; при длительном применении возможен трудно поддающийся лечению кожный зуд, иногда возникает боль в области почек и др.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ГЕТАСТАРЧ

Стабизол– 6% р‑р ГЭК с СОММ около 450 000 в 0,9% р‑ре NaCl (для в/в инф.).

Дозы и применение. В/в инф.500–1000 мл; обычно суточная доза 1500 мл.

Стабизол ГЭК 6% (Berlin-Chemie AG, Германия); р‑р д/инф. 6% (флак.), 250 и 500 мл.

ПРЕПАРАТЫ ГРУППЫ ПЕНТАСТАРЧ

Инфукол, рефортан, ХАЕСстерил – 6% и 10% р‑ры ГЭК с СОММ около 200 000 в 0,9% р‑ре NaCl.

Дозы и применение. В/в инф.: обычно суточная доза 6% р‑ра £2500 мл, 10% р‑ра £1500 мл.

Волемкор (Россия); р‑р д/инф. 6% (контейнеры полимерные), 100, 250, 500 и 1000  мл (ГЭК 60 г [СОММ 200 тыс., мол.замещение 0,5] -1 л).

Инфукол ГЭК (Serumwerk Bernburg AG, Германия); р‑р д/инф. 6% и 10%: флак., 100, 250 и 500 мл; мешки полимерные, 250 и 500 мл.

Рефортан ГЭК 6% и рефортан ГЭК 10% (Berlin-Chemie AG, Германия), ХАЕСстерил (Fresenius Kabi Deutschland GmbH, Германия).

Источник
  1. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
  2. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015.
  3. Лихванцев В.В. Опасности и осложнения общей анестезии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2014.
  4. Лихванцев В.В. Инфузионная терапия в периоперационном периоде. Вестник анестезиологии и реаниматологии. 13 (5) 66-73; 2016.