ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ

 Протокол анестезии — медицинский документ, отражающий течение анестезии во время оперативного вмешательства. Это один из главных бланков, который ежедневно заполняет любой практикующий анестезиолог. Протокол анестезии должен быть заполнен как при плановой, так и при экстренной анестезии. Это важный документ не только с позиции классической анестезиологии, но и с юридической точки зрения. Другими словами: сделал — запиши, а не сделал — запиши дважды!

Виды протоколов анестезии

Уважаемый коллега! На нашем сайте Вы сможете найти множество примеров бланков, таких как протокол внутривенной анестезии, протокол внутривенной седации и масочной анестезиипротокол эндотрахеального наркоза, протокол спинномозговой и эпидуральной анестезии, протокол сочетанной анестезии, а так же многое другое, полезное в рутинной практике анестезиолога. Все бланки протоколов анестезии представлены в формате pdf и word, которые Вы можете скачать бесплатно

В протокол общей анестезии должны быть обязательно занесены следующие данные:

  1. Дата и время начала анестезии, дата и время завершения анестезии
  2. Дата и время начала операции, дата и время завершения операции
  3. Препараты для премедикации
  4. Препараты для вводной анестезии
  5. Особенности интубации трахеи
  6. Параметры ИВЛ (дыхательный объем, минутная вентиляция, частота дыхания, FiO2, сатурация)
  7. Гемодинамические показатели (артериальное давление, пульс, ЧСС)
  8. Препараты для поддержания анестезии
  9. Объем инфузионной терапии
  10. Объем кровопотери
  11. Диурез
  12. Температура тела
  13. Этапы операции
  14. Уровень сознания, показатели дыхания и гемодинамики при переводе из операционной
  15. Рекомендации для послеоперационного ведения пациента

В протокол регионарной анестезии должны быть обязательно занесены следующие данные:

  1. Дата и время начала анестезии, дата и время завершения анестезии
  2. Дата и время начала операции, дата и время завершения операции
  3. Препараты для премедикации
  4. Техника, методика и уровень регионарной анестезии (спинномозговая или эпидуральная анестезия)
  5. Особенности регионарной анестезии
  6. Параметры дыхания (частота дыхания, сатурация)
  7. Гемодинамические показатели (артериальное давление, пульс, ЧСС)
  8. Препараты для поддержания анестезии
  9. Объем инфузионной терапии
  10. Кровопотеря
  11. Диурез
  12. Температура тела
  13. Этапы операции
  14. Уровень сознания, показатели дыхания и гемодинамики при переводе из операционной
  15. Рекомендации для послеоперационного ведения пациента

Примеры бланков протокола анестезии

Примеры бланков протокола анестезии приведены ниже. Их можно скачать на нашем сайте бесплатно.

ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОЙ СЕДАЦИИ

Дата _____________20        г.       _____ч. _____мин. _____ч._____ мин.

Исходно АД ___________/ ___________ мм.рт.ст.  ЧСС ___________________ в мин.

В/в:   Пропофол _______ мг __________________________________________________________

Течение седации ___________________________________________________________________

Дыхание спонтанное + О2 через маску / носовые катетеры

Ингаляция севофлурана _____об.% (____ мл)

Гемодинамика (стабильная / нестабильная) ______________________________________________________________________

АД _________/__________ мм.рт.ст.  ЧСС _________ в мин

В/в  дробно:_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

В/в капельно: р-р NaCl 0,9%_______мл; р-р Рингера_______мл; р-р Глюкозы 5%_______мл;

HAES 6%_______мл;___________________________________________________________

Пробуждение своевременное / замедленное

Больной(ая) в сознании переводится в палату под наблюдение лечащего (дежурного) врача

АД _________/___________ мм.рт.ст.  ЧСС ____________ в мин. ЧД ______________

 

врач анестезиолог-реаниматолог _________________________

мед. сестра-анестезист_______________________

 

ПРОТОКОЛ ВНУТРИВЕННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дата _____________20        г. _____ч. _____мин. — _____ч._____ мин.

 

Исходно АД ___________/ ___________ мм.рт.ст.  ЧСС ___________________ в мин.

Индукция анестезии:

атропин 0,5 мг      тавегил______  мл

пропофол             мг

Relium 10 мг – 2 мл_________ампул

Sol. Phentanyli 0,005% – _______ мл (          мг) _____ ампул

Поддержание анестезии

пропофол             мг, дробно / через инфузомат

Sol. Phentanyli 0,005% – _______ мл (          мг) _____ ампул

Течение анестезии ______________________________________________________________________

Дыхание спонтанное + О2 через маску / носовые катетеры

Гемодинамика (стабильная / нестабильная) __________________________________________________________________________

АД _________/___________ мм.рт.ст.  ЧСС ____________ в мин

В/в дробно: _____________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

В/в капельно: р-р NaCl 0,9%_______мл; р-р Рингера_______мл; р-р Глюкозы 5%_______мл;

HAES 6%_______мл;_____________________________________________________________

Пробуждение своевременное / замедленное.

Больной(ая) в сознании переводится в палату под наблюдение лечащего (дежурного) врача.

АД _________/___________ мм.рт.ст.  ЧСС ____________ в мин. ЧД ______________

врач анестезиолог-реаниматолог _________________________

мед. сестра-анестезист_______________________

ПРОТОКОЛ МАСОЧНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дата _____________20        г.         _____ч. _____мин. — _____ч._____ мин.

Исходно АД ___________/ ___________ мм рт.ст.  ЧСС ___________________ в мин.

Премедикация в операционной:  р-р атропина 0,1%      ____  мл         р-р тавегила______мл

в/в Индукция: Пропофол _______ мг ____________

Sol. Phentanyli 0,005% — _______ мл (          мг)

Ингаляционная индукция:  севофлуран _____об% через маску наркозно-дыхательного аппарата

Поддержание анестезии: севофлуран _____об% через маску наркозно-дыхательного аппарата

Расход севофлурана ___________ мл

Течение анестезии _______________________________________________________

Дыхание спонтанное, адекватное

Гемодинамика ___________________________________________________________

АД ____–_____/_____–______ мм.рт.ст.  ЧСС _____–_______ в мин

В/в дробно: ____________________________________________________________________

В/в капельно: р-р NaCl 0,9%_______мл; р-р Рингера_______мл; р-р Глюкозы 5%_______мл;

HAES 6%_______мл;_____________________________________________________________

Пробуждение своевременное / замедленное.

Больной(ая) в сознании переводится в палату под наблюдение лечащего (дежурного) врача.

АД _________/___________ мм рт.ст.  ЧСС ____________ в мин. ЧД ______________

врач анестезиолог-реаниматолог _________________________

мед. сестра-анестезист_______________________

ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ С ЛАРИНГЕАЛЬНОЙ МАСКОЙ

Дата _____________20        г. _____ч. _____мин. — _____ч._____ мин.

Исходно АД ___________/ _____________ мм.рт. ст.  ЧСС ________________ в мин.

Премедикация в операционной:            __________________________________________

Sol. Phentanyli 0,005% — _______ мл (          мг) _____ ампул

р-р атропина 0,1%______  мл,   ____________________ мг,

Вводный наркоз:

Пропофол ______мг

Введена ларингеальная маска №     (без особенностей)

Наркозно-дыхательный аппарат ___________________

Ингаляционная анестезия: FiО2_____ %, ПСГ ____л/мин, севоран______ об. % (_____ мл)

Sol. Phentanyli 0,005% — _______ мл (          мг) _____ ампул

пропофол _______ мг _________________________________________________________

Течение анестезии _________________________________________________________

ИВЛ ________________ДО_______________МОД _____________________________

Гемодинамика ____________________________________________________________

АД _________/___________ мм.рт. ст.  ЧСС ____________ в мин

В/в введено дробно:____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

В/в капельно введено: р-р NaCl 0,9%_______мл; р-р Рингера_______мл; р-р Глюкозы 5%_______мл; ___________________________ __________________________

По окончании операции, восстановлении сознания ларингеальная маска удалена,

больной (ая) переводится в палату под наблюдение дежурного врача.

АД _________/___________ мм.рт. ст.  ЧСС ____________ в мин. ЧД ______________

 

врач анестезиолог-реаниматолог _________________________

мед. сестра-анестезист_______________________

ПРОТОКОЛ ЭНДОТРАХЕАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дата_____________20     г. _____ч. _____мин. — _____ч._____ мин.

Больной (ая) в операционной. РS ____в мин.  АД _____ / _____ мм.рт.ст.

Налажен неинвазивный мониторинг, установлена в/в канюля (справа, слева), капельница.

Преоксигенация  маской 100% О2 –5 л/мин, + севофлуран ____ об.%

Вводный наркоз :     тавегил___________мг        нимбекс ____ мг

эмесет ___________мг        листенон ____мг

дексазон__________мг        латран ______мг

пропофол_________            мг        эсмерон ____ мг

тракриум_________  мг       зофран______мг

Sol. Relii 10 мг – 2 мл_________ампулa

Sol. Phentanyli 0,005% – _______ мл (          мг) _____ ампул

Интубация трахеи  через рот (нос) трубкой №_____   с  1   2   3  ____  попытки.

Cormack 1    2    3    4

Особенности (осложнения)_________________________________________________________

Манжетка раздута. Фиксация на 22 см по резцам. Зонд в желудок установлен (да / нет)

ИВЛ аппаратом ____________________в режиме нормовентиляции по реверсивному контуру.
SpO2 99-100% Et2 32–35 мм.рт. ст.

ДО________ мл   МОД ________л/мин

Положение больного на спине, на боку (правом, левом), положение Тренделенбурга / Фовлера

Основной наркоз FiО2 =  _____; ПСГ __________л/мин;  Севоран __________ об% (_______ мл)

Изофлуран ________________ об% (_______мл)   Супран ___________об% (_______мл)

Поддержание анестезии:    Sol. Phentanyli 0,005% — _______ мл (          мг) _____ ампул

пропофол               мг

Миоплегия:  нимбекс _____ мг, тракриум________ мг, эсмерон _______ мг

В/в капельно: физ. р-р___________мл , глюкоза 5%___________мл

р-р Рингера _________мл, трисоль _________ мл , НАЕS 6% __________мл

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

 

В/в  дробно:____________________________________________________

______________________________________________________________

Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная (относительно),

______________________________________________________________ РS___________в 1 мин.

АД______/________________/_____ мм.рт.ст.

__________________________________________________________________________________

Кровопотеря____________мл

После окончания операции, восстановления сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного  мышечного тонуса и санации трахеи и ротоглотки больной (ая) экстубирован (а). Переведен (а)  в палату ______________________________________отделения под наблюдение лечащего (дежурного) врача.

Назначения:

 

врач анестезиолог-реаниматолог______________                      подпись

 

мед. сестра-анестезист______________________                                   подпись

ПРОТОКОЛ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дата _____________20        г. _____ч. _____мин. — _____ч._____ мин.

Больной(ая) в операционной.  Установлен мониторинг, в/в канюля, начата инфузия.

Исходно АД ___________/ _____________ мм.рт.ст.  ЧСС ________________ в мин.

В асептических условиях, в положении на _______________________ после обработки рук и манипуляционного поля под местной анестезией р-ром ________________________ мл произведена спинальная пункция на уровне L   –  L .

Введено р-ра маркаина  _________ мл  /  р-ра наропина _________ мл.

Игла удалена, асептическая наклейка, поворот на спину (бок).

Контроль гемодинамики: АД=_________ / _________ мм.рт.ст ЧСС =  ____________ в мин. ____

Через 10 мин уровень сенсомоторного блока достаточный_________________________________

В/в капельно: р-р NaCl 0,9%______мл; р-р Рингера_______мл; р-рГлюкозы 5%_______мл;

HAES 6%_______мл;_______________________________________________________________

АД _________/___________ мм.рт.ст.  ЧСС ____________ в мин. ЧД ______________

С целью поддержания анестезии, седации в/в введено: пропофол______мг, _________________

Течение анестезии без особенностей, гемодинамика: стабильная, нестабильная ________________________________________________________________________________

ЧСС = _______– ______ в мин., АД = _________ – _________ / ________ – ________ мм.рт.ст.

Кровопотеря ____________________________________________________________________

В/в  дробно:_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дыхание спонтанное, адекватное_______________________________________________

После завершения операции пробуждение пациента своевременное. Ажитации нет. Сенсомоторный блок сохраняется / отсутствует. Для дальнейшего лечения и наблюдения больной переводится в ________________________ отделение под наблюдение лечащего (дежурного) врача.

врач анестезиолог-реанимтолог _________________________

мед. сестра-анестезист_________________________

      

ПРОТОКОЛ ЭПИДУРАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дата_____________20    г.    ___ч. ___мин   –  ___ч.___ мин

Больной(ая) в операционной. ЧСС  _____ в мин. АД _____ / ______ мм.рт. ст.

Установлены мониторинг, в/в канюля, начата инфузия.

Премедикация: атропин___ мл, ­­___________

В асептических условиях, в положении на ________________ боку (сидя), после обработки рук и манипуляционного поля, под местной анестезии р-ром лидокаина 2%______ мл, произведена пункция эпидурального пространства на уровне ­­______________. В эпидуральное пространство введен катетер в ________________ направлении на ____ см. Игла удалена, асептическая наклейка, катетер фиксирован пластырем на спине, поворот на спину.

Эффект анестезии достаточный. ЧСС  _____ в мин. АД = _____ / ______ мм.рт.ст.

По ходу операции в эпидуральное пространство введено __________________ ______________________________________________________________________________

С целью седации в/в введено: пропофол _________ мг, ________

В\в введено: физ. р-р – ______ мл, р-р Глюкозы 5% – ______ мл,  р-р Рингера –  ________  мл. __________________________________________________________________________

В\в дробно:____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Течение анестезии гладкое, гемодинамика: стабильная, нестабильная

ЧСС = _____ – ______ в мин, АД = ______ – ______ / _____ – _____ мм.рт. ст.

Кровопотеря ____________ Диурез_____________мл

Дыхание спонтанное, адекватное.

По окончании операции пациент в сознании.

Для дальнейшего лечения и наблюдения переводится в ______________________________

отделение под наблюдение лечащего (дежурного) врача.

Назначения:

врач анестезиолог-реаниматолог  _____________________________________

мед. сестра-анестезист  _____________________________________

ПРОТОКОЛ СОЧЕТАННОЙ АНЕСТЕЗИИ

Дата_____________20     г.   ___ч. ___мин. –  ___ч.___ мин.

Больной(ая) в операционной. ЧСС  _______ в мин. АД = ________ / ________ мм.рт. ст.

Установлены мониторинг, в/в инфузия.

Премедикация в операционной: атропин ______ мг

Sol. Relii 10 мг – 2 мл_________ампул

Sol. Phentanyli 0,005% – _______ мл (          мг) _____ ампул

В асептических условиях в положении на спине, на боку (правом, левом) под местной анестезии р-ром лидокаина 2% ____ мл, произведена пункция эпидурального пространства на уровне ­­­­­­­­­­____________________________

Контроль гемодинамики: АД_______ / ______ мм.рт. ст. ЧСС ________ в мин. В эпидуральное пространство введен катетер в ________________ направлении на ______ см, игла удалена, асептическая наклейка, катетер фиксирован на спине пластырем, поворот на спину. Введена тест-доза наропина     % _____ мл. Через 5 минут признаков спинального блока нет. Введена основная доза наропина       % _____ мл.

Вводный наркоз :

тракриум _______мг                                    нимбекс________мг

листенон ______мг                                      зофран________мг

пропофол_______мг                                    навобан ______ мг

Sol. Phentanyli 0,005% – _______ мл (          мг) _____ ампул

Интубация трахеи  через рот трубкой №_____ с  1 2 3 попытки. Особенности(осложнения):___________________________________________________

ИВЛ аппаратом _______________________   ДО_______ мл   МОД ________л/мин

Положение больного на спине, на боку (правом, левом)

Основной наркоз FiО2 =  _____; ПСГ __________л/мин;

Севоран __________ об% (_______ мл) Десфлуран __________ об% (_______ мл) Изофлуран __________ об% (_______ мл)

Поддержание анестезии: пропофол_______мг

Sol. Phentanyli 0,005% — _______ мл (          мг) _____ ампул

Эпидурально: р-р наропина           % ___________мл

Миоплегия:  тракриум _____ мг, ______________________________________________

В/в капельно: физ. р-р___________ мл , глюкоза 5%___________мл, р-р Рингера ___________мл________________________________________________________________

В/в  дробно:________________________________________________________________

Течение анестезии гладкое, гемодинамика стабильная (относительно),

__________________________________________________________________________ РS_____________в 1 мин.  АД_________/___________________/___________ мм. рт.ст.

Кровопотеря_______________

Диурез ___________________

После окончания операции, восстановления сознания, адекватного спонтанного дыхания, удовлетворительного  мышечного тонуса и санации трахеи и ротоглотки больной(ая) экстубирован (а). Реакция при пробуждении _________________________

Переведен(а)  в палату ___________________отделения под наблюдение лечащего врача.

 

Рекомендации в послеоперационном периоде:

 

 

врач анестезиолог-реаниматолог__________________________

мед. сестра-анестезист __________________________________