Рекомендации Американского общества анестезиологов

American Society of Anesthesiologist (ASA)

Американское общество анестезиологов (ASA) — научно-исследовательская ассоциация врачей, созданная с целью повышения уровня стандартов медицинской практики в анестезиологии и реаниматологии. Организация включает более 50000 национальных и международных членов общества. Штаб-квартира расположена в городе Шаумбург (штат Иллинойс, США).

Ежегодно ASA разрабатывает стандарты, клинические рекомендации и практические руководства для анестезиологов и реаниматологов. Принимает активное участие при возникновении судебных разбирательств, выделяя адвокатов за счет собственной организации. Основной задачей Американского общества анестезиологов является «Продвижение практики и обеспечение будущего».

Всемирной популярностью пользуется оценка физического статуса пациента по классификации ASA, которая представляет собой определение состояния больного перед операцией. Существует 5 классов физического статуса (от здорового пациента до больного в крайне тяжелом состоянии): ASA I; ASA II; ASA III; ASA IV и ASA V. Дополнительный, шестой класс — ASA VI, используется при констатации смерти мозга больного и применяется в трансплантологии, подробнее

Официальный сайт Американского Общества Анестезиологов (ASA): http://www.asahq.org/

Клинические рекомендации, практические руководства и стандарты Американского Общества Анестезиологов (ASA)

Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 21 октября 1986 г., настоящая редакция – от 28 октября 2015 г.

Базовые стандарты анестезиологического мониторинга применяются ко всем видам анестезии, хотя, в чрезвычайных обстоятельствах, надлежащие меры жизнеобеспечения имеют приоритет. Эти стандарты могут быть превышены в любое время на основании решения ответственного анестезиолога. Они предназначены для повышения безопасности пациента, но это не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Базовые стандарты анестезиологического мониторинга подлежат пересмотру время от времени, что оправдано развитием новых технологий и практики. Они применимы как для общей анестезии, так и для регионарной. Этот набор стандартов касается только вопросов базового анестезиологического мониторинга, который является одним из компонентов самой анестезии. В некоторых редких или необычных обстоятельствах какие-либо из этих методов мониторинга могут оказаться клинически непрактичными, и надлежащее использование описанных методов мониторинга может не обнаружить неблагоприятные клинические инциденты. Краткие перерывы в осуществлении постоянного мониторинга могут быть неизбежным. Эти стандарты не предназначены для применения в акушерской анестезиологии  и при лечении болевого синдрома.

  1. СТАНДАРТ I

Квалифицированный анестезиологический персонал должен присутствовать в операционной на протяжении общей анестезии, регионарной анестезии и в процессе анестезиологического мониторинга (monitored anesthesia care).

Задача

Из-за быстрого изменения состояния пациента во время анестезии врач-анестезиолог и медсестра-анестезист должны постоянно присутствовать рядом с пациентом, чтобы контролировать состояние пациента и тем самым обеспечить безопасность анестезии. В случае, если существует прямая опасность для медицинского персонала, например, радиация, может потребоваться дистанционное наблюдение за пациентом — в этом случае необходимо использовать все доступные меры для обеспечения анестезиологического мониторинга. В случае, когда экстренная ситуация требует временного отсутствия анестезиолога, ответственного за проведение анестезии, то решение анестезиолога будет зависеть от сравнения экстренной ситуации с состоянием больного во время анестезии, и в случае принятия решения покинуть операционную, он должен назначить анестезиолога, временно ответственного за проведение анестезии.

  1. СТАНДАРТ II

Во время проведения всех видов анестезии, должны постоянно оцениваться следующие параметры: оксигенация, вентиляция, циркуляция и температура тела больного.
Оксигенация

Задача

Обеспечение адекватной концентрации кислорода во вдыхаемом газовой смеси и в крови во время анестезии.

Методы

Вдыхаемая газовая смесь: во время проведения общей анестезии с использованием наркозно-дыхательного аппарата, следует измерять концентрацию кислорода в дыхательном контуре с помощью газоанализатора, снабженного системой тревожной сигнализации, срабатывающей при снижении концентрации кислорода до предельно допустимой.*

Оксигенация крови: во время проведения всех видов анестезии, следует применять количественный метод оценки оксигенации, такой как пульсоксиметрия.* При использовании пульсоксиметра, анестезиологу должны быть слышны пульсовые тоны различной интенсивности и тревожная сигнализация десатурации.* Необходимы надлежащее освещение и доступ к больному для оценки цвета кожных покровов.*

  1. ВЕНТИЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечение надлежащей вентиляции при проведении всех видов анестезии.

Методы

При проведении общей анестезии необходимо оценивать адекватность вентиляции. Являются полезными качественные клинические признаки, такие как экскурсия грудной клетки, наблюдение за дыхательным мешком и аускультация легких. Необходимым считается постоянный мониторинг выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию. Настоятельно рекомендуется количественный контроль объема выдыхаемого газа.*

После интубации трахеи или установки ларингеальной маски, необходимо проверить их правильное положение с помощью клинической оценки, а также оценки концентрации углекислого газа на выдохе. На протяжении всей анестезии должен осуществляться постоянный анализ углекислого газа в конце выдоха, с помощью количественного метода (капнография, капнометрия или масс-спектроскопии).* Когда используется капнография или капнометрия, тревожная сигнализация должна быть слышна анестезиологу.*

При проведении механической вентиляции легких, должны быть предусмотрено в устройство, которое может обнаружить отсоединение компонентов дыхательного контура. Прибор должен давать звуковой сигнал, если его аварийный порог будет превышен.

Во время регионарной анестезии (без седативного компонента) или местной анестезии (без седации), адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками. Во время проведения умеренной или глубокой седации адекватность вентиляции должна быть оценена путем постоянного наблюдения за качественными клиническими признаками и мониторинга выдыхаемого углекислого газа, если это не противоречит процедуре или оборудованию.

  1. ЦИРКУЛЯЦИЯ

Задача

Обеспечить адекватное кровообращение во время анестезии.

Методы

Каждому пациенту следует проводить постоянный мониторинг ЭКГ от начала анестезии до момента транспортировки из операционной*.

При проведении анестезии, каждому пациенту должно измеряться артериальное давление и частота сердечных сокращений по меньшей мере, через каждые пять минут.*

В дополнение к вышесказанному, во время общей анестезии необходимо применять по крайней мере одним из следующих методов: пальпация пульса, аускультация сердечных тонов, инвазивный мониторинг артериального давления, ультразвуковой мониторинг периферических импульсов , или плетизмография или оксиметрия.

  1. ТЕМПЕРАТУРА ТЕЛА

Задача

Поддержание соответствующей температуры тела во время анестезии.

Методы

При проведении анестезии необходим постоянный мониторинг температуры тела. Если предполагается изменение температуры тела, то ее необходимо измерять.

Обратите внимание, что понятие «периодический» определяется как «повторяющийся регулярно, часто, в постоянной последовательности», тогда как «постоянный» означает «проводимый постоянно, без какого-либо перерыва».

* При смягчающих обстоятельствах, ответственный анестезиолог может отказаться от выполнения требований, отмеченных звездочкой (*). Если это будет сделано, то данный факт рекомендуется указать (в том числе по причинам) в примечании к медицинской документации.

Утверждено Американским Обществом Анестезиологов 15.10.2014

Не всегда возможно предсказать, как конкретный пациент будет реагировать на введение седативных средств. Из-за возможности быстрого и сильного изменения глубины седации/наркоза и отсутствия антагонистов, некоторые препараты, такие как пропофол, требуют особого внимания. Несмотря на то, что пропофол предназначен для умеренной седации, при его применении пациенты должны получать помощь аналогичную той, что требуется при глубокой седации.

Члены Американского Общества Анестезиологов (ASA) считают, что оптимальным вариантом является участие анестезиолога в наблюдении за каждым пациентом, во время анестезии. Однако, когда это не представляется возможным, вводить пропофол должен только высококвалифицированный опытный врач, способный спасти* пациента, у которого уровень седации стал более глубоким, чем первоначально предполагалось, т.е. вошедшего в состояние наркоза.**

  • Врач, несущий ответственность за использование седации/анестезии, должен пройти соответствующее обучение, чтобы быть в состоянии справиться с потенциальными осложнениями в результате применения седативных препаратов. Он должен обладать навыком реанимационных мероприятий и понимать фармакологию используемых препаратов. Врач должен находиться рядом с больным на протяжении всего времени действия седативного препарата и оставаться в состоянии мгновенной доступности до полного пробуждения пациента.
  • Врач, практикующий введение пропофола, должен уметь выявлять нарушения в сердечно-сосудистой и дыхательной системе, что возможно у пациента, входящего в состояние наркоза, и быть способным оказать помощь при осложнениях. Врач должен присутствовать рядом с пациентом в течение всей процедуры и заниматься исключительно наблюдением за больным.
  • При введении пропофола наблюдение за состоянием пациента должно осуществляться непрерывно. Это позволит оценить уровень сознания, а также выявить ранние признаки гипотензии, брадикардии, апноэ, обструкции дыхательных путей и/или десатурации. Степень насыщения крови кислородом, частота сердечных сокращений и артериальное давление должны контролироваться через регулярные и короткие интервалы времени. Рекомендуется также осуществлять контроль за выдыхаемым углекислым газом, поскольку движение грудной клетки не позволяет надежно выявить обструкцию дыхательных путей или апноэ.
  • В дополнение к реанимационному оборудованию для восстановления сердечной деятельности должно быть доступно соответствующее возрасту пациента оборудование для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей, обогащения вдыхаемого воздуха кислородом и искусственной вентиляции легких.

В разделе «Предупреждения» инструкции по применению пропофола (Diprivan®, AstraZeneca) утверждается, что введение пропофола для седации или анестезии «должно осуществляться только квалифицированными анестезиологами, не участвующими в проведении хирургической/диагностической процедуры». Пациент должен находиться под постоянным контролем, а в распоряжении врачей должно иметься оборудование для искусственной вентиляции легких, для обогащения воздуха кислородом, а также для сердечно-легочной реанимации.

Кроме того, в некоторых штатах США имеются отдельные нормативные акты, касающиеся введения пропофола. Существуют различные мнения, когда пропофол следует использовать для седации интубированных, вентилируемых пациентов, находящихся в критическом состоянии.

Аналогичные проблемы возникают при использовании для седации других внутривенных агентов, таких как метогекситал или этомидат. Введение комбинации препаратов, включающей седативные средства и анальгетики, может повысить вероятность неблагоприятного исхода.

* Для предотвращения более глубокого, чем предполагалось, уровня седации у пациента требуется вмешательство опытного врача, который способен восстановить проходимость дыхательных путей и провести расширенный комплекс реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач устраняет негативные физиологические последствия глубокого уровня седации (например, гиповентиляции, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуры на незапланированном уровне седации неприемлемо.

** В совместном заявлении AANA и ASA, касающемся введения пропофола, от 14 апреля 2004 года говорится: «Всякий раз, когда пропофол используется для седации/анестезии, он должен вводиться только лицами, обученными проведению общей анестезии, которые не участвуют одновременно в хирургических или диагностических процедурах. Это ограничение согласуется с формулировкой в инструкции по применению пропофола. Несоблюдение этих рекомендаций может привести к увеличению риска причинения серьезного вреда здоровью пациента или его смерти».

Утверждено Американским Обществом Анестезиологов 15.10.2014

Замечание

Если анестезиолог проводит спинальную или эпидуральную анестезию в стерильных условиях без какого-либо перерыва в процессе, препараты назначаются сразу, и все происходит под непосредственным контролем врача, то маркировка стерильных шприцов не требуется.

Обоснование

Вероятность введения непредусмотренного (незапланированного) препарата с помощью немаркированного шприца крайне мала*, если анестезиолог выполняет непрерывную процедуру, а препарат приготовлен в стерильных условиях непосредственно перед использованием. Маркировка шприцов может привести к нарушению стерильности, загрязнению анестетика или игл и/или неоправданному затягиванию процедуры в чрезвычайной ситуации. С точки зрения безопасности пациента это нецелесообразно.

* Всесторонний анализ статистических данных (национальный реестр клинических исходов применения анестезии (четыре миллиона случаев с сообщением о клиническом исходе), статистика предъявления исков в результате ошибки при проведении анестезии (10000 случаев за 30 лет) и информационная система отчетности по инцидентам при проведении анестезии (1500 сообщений об инцидентах с 2011 г.)) не выявил случаев ошибочного введения препарата из-за неправильной маркировки шприца во время проведения эпидуральной или спинальной анестезии.

Утверждено ASA 17.10.2012

Американское Общество Анестезиологов (ASA), как организация врачей, которая ставит перед собой цель повысить безопасность и качество анестезиологической помощи, считает целесообразным изложить свое мнение относительно регионарной анестезии. Эта точка зрения основана на предпосылке, что наиболее важной задачей в предоставлении анестезиологической помощи является безопасность пациента.

Анестезиология во всех ее формах, в том числе и регионарная анестезия, является частью врачебной практики. Регионарная анестезия включает в себя диагностическую оценку, учет показаний и противопоказаний, выбор препарата, а также проведение корректирующих мер и лечения в случае осложнения. Таким образом, успешное проведение регионарной анестезии требует наличия как медицинской, так и технической компетенции.

Медицинская составляющая включает в себя:

  • предварительную оценку состояния пациента;
  • разработку и назначение плана анестезии;
  • проверку наличия необходимых компонентов лекарств (в том числе липидной эмульсии) и оборудования;
  • наблюдение за курсом введения местного анестетика либо личное участие в процессе, когда это необходимо;
  • физическую доступность для немедленной диагностики и лечения осложнений;
  • обеспечение постанестезиологического наблюдения.

Технические требования к регионарной анестезии зависят от процедуры, которую необходимо выполнить.

Выбор наиболее подходящего для конкретного пациента метода анестезии делается на основании медицинского заключения и зависит от компетенции участвующих в процедуре врачей. В идеале это должен делать профессиональный анестезиолог. Принятие решения прервать или отменить технически сложную процедуру, распознавание осложнений и внесение изменений в стратегию лечения, при котором должны учитываться состояние пациента, необходимые ему процедуры, возможные риски, вопросы согласия и возможность предоставления соответствующего ухода после процедуры, является обязанностью лечащего врача. Решением вопросов, связанных с регионарной анестезией, в идеале должен заниматься анестезиолог, который обладает компетенцией и навыками, необходимыми для безопасной и эффективной работы.

Утверждено ASA 06.10.13

Некоторым пациентам, подвергающимся анестезии при различных хирургических вмешательствах, требуется более точный и сложный уровень мониторинга состояния сердечно-сосудистой системы, чем можно получить с помощью стандартных неинвазивных методов. Чтобы получить дополнительную и более точную информацию, необходимую для безопасной и эффективной анестезии и поддержания жизни пациента в периоперационный период, может потребоваться установка артериального катетера, центрального венозного катетера и/или катетера Сван-Ганца.

Хотя позиция Американского Общества Анестезиологов (ASA) заключается в том, что данные, полученные с помощью этих инвазивных устройств для мониторинга, важны для анестезии, в отношении установки катетеров есть несколько спорных моментов. ASA в свое время разработал и продолжает усовершенствовать свое руководство Relative Value Guide®, содержащее самые последние полные дескрипторы для всех видов анестезиологических услуг и являющееся всеобъемлющим справочником по вопросам тарификации и медицинского страхования. Установка инвазивных устройств для мониторинга не была учтена в этом руководстве. На самом деле, значения базовых единиц для многих кодов анестезии, в которых в настоящее время распространен инвазивный контроль, были созданы еще до начала широкого использования инвазивных устройств, и впоследствии так и не были изменены. Кроме того, включение дополнительных базовых величин для учета инвазивного мониторинга только в некоторые коды анестезии, сделало бы всю систему относительных оценок противоречивой.

Учитывать размещение инвазивных гемодинамических мониторов необходимо в качестве отдельной услуги, поскольку не всем пациентам, подвергшимся одной и той же хирургической процедуре, требуется одинаковая степень контроля. Необходимость инвазивного мониторинга в большей степени определяется состоянием больного, чем типом хирургического вмешательства. Например, большинству пациентов, подвергающихся операции на кишечнике, не требуется инвазивный мониторинг, однако для больных с большой кровопотерей во время операции или с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями приходится прибегать к этому способу контроля. Аналогичным образом, большинству пациентов с каротидной эндартерэктомией необходим артериальный катетер, однако некоторым, которые являются более здоровыми, чем остальные в среднем, его не устанавливают.

 

Использование инвазивных устройств для мониторинга:

  1. Артериальный катетер (CPT-код 36620). Размещение небольшого катетера (как правило, в лучевой артерии) и подключение его к электронному оборудованию позволяет непрерывно следить за артериальным давлением пациента. Такая форма контроля часто необходима для пациентов в нестабильном состоянии, перенесших операцию по поводу внутрибрюшной патологии или травмы. Частым изменениям артериального давления подвержены пациенты, перенесшие операцию на сердце, сосудах, позвоночнике и головном мозге. Непрерывный мониторинг существенно помогает анестезиологу в безопасной работе с такими пациентами. Артериальные катетеры также обеспечивают надежный способ получения образцов артериальной крови, способствуя тем самым надлежащему слежению за газами крови, ее биохимическим составом и нарушением свертываемости.
  2. Центральный венозный катетер (CPT-код 36555 или 36556). Используется для контроля давления, восполнения объема жидкости или инфузии лекарственных препаратов. Венозный катетер позволяет анестезиологу должным образом поддерживать и/или корректировать объем циркулирующей крови пациента. Этот метод целесообразно применять для пациентов, потерявших во время операции значительные количества крови или жидкости в целом. Дополнительным показанием к постановке центрального венозного катетера является необходимость обеспечить надежное средство для быстрого введения больших объемов жидкости или крови, для создания доступа при отсутствии периферического венозного доступа или для введения некоторых лекарственных препаратов, которые наиболее эффективно и безопасно вводить непосредственно в центральный венозный кровоток.
  3. Катетер легочной артерии Сван-Ганца (CPT-код 93503). Этот многоканальный катетер вводят через одну из центральных вен в правый желудочек сердца, откуда он с током крови мигрирует в легочную артерию. Катетер легочной артерии дает возможность контролировать функционирование сердца и сосудистой системы. Может использоваться для измерения сердечного выброса, а также других важных показателей сердечно-сосудистой системы. Катетер Сван-Ганца используется для пациентов, у которых функция сердца нарушена или может быть нарушена до или в результате хирургической процедуры. Кроме того, некоторые катетеры легочной артерии позволяют осуществить временную стимуляцию сердца, что может быть необходимо для некоторых пациентов с нарушениями сердечного ритма.

От состояния здоровья и самочувствия анестезиолога напрямую зависит, насколько хорошо он сможет справиться со своими профессиональными обязанностями и не подвергнет ли своих пациентов излишнему риску. Немаловажным фактором в данном вопросе является обеспечение оптимальной работы команды анестезиологов, что включает в себя устранение эффекта усталости (но не ограничивается только этим).

Усталость может поставить под угрозу как безопасность пациента, так и здоровье и благополучие врача. Это сложный аспект, зависящий от конкретного врача, медицинского персонала, участвующего в уходе за пациентами, а также клиники, где оказываются медицинская помощь. Среди факторов, способствующих накоплению усталости, можно выделить лишение сна, тяжесть состояния пациента(ов), количество пациентов в единицу времени, условия работы в данном медицинском учреждении, личные стрессы, возраст, схема организации работы, изменения в расписании, количество и длительность перерывов, возможность полноценно питаться и т.д.

Несколько конкурирующих интересов, как правило, не позволяют врачу, страдающему от усталости, самоудалиться от наблюдения за пациентами. Аналогичным образом, эти интересы не позволяют ему поставить под сомнение способность другого клинициста действовать адекватно, когда у того проявляются признаки усталости.

Группы анестезиологов должны работать в рамках своих организационных структур над разработкой и реализацией политики по борьбе с усталостью, которая может негативно сказаться на безопасности пациентов. Принимая во внимание многофакторную природу усталости, политика эта должна быть достаточно гибкой, учитывающей условия труда конкретной группы или объекта. Разработанные правила должны побуждать сотрудников сообщать о своей усталости или о подозрениях на усталость коллеги, не опасаясь каких-либо репрессий.

Знание о возможных негативных последствиях усталости поможет повысить самосознание врача и эффективно реагировать на ситуацию как на индивидуальном уровне, так и на уровне группы или организации. При разработке политики по борьбе с усталостью будет полезно ознакомиться с рекомендациями соответствующих медицинских и немедицинских источников.

Позиция Американского Общества анестезиологов (ASA) заключается в том, что «не существует таких обстоятельств, при которых считалось бы приемлемым, что человек испытывает эмоциональный или психологических дискомфорт или физическую боль, если этого можно безопасно избежать путем вмешательства врача».

Анестезиология является отдельной дисциплиной в медицинской практике. Основная ее задача заключается в помощи пациентам во время хирургических, акушерских и других медицинских процедур путем введения их в состояние наркотического сна и/или снижения чувствительности к боли и эмоционального стресса.

Терапевтические эндоскопические процедуры обычно проводят без анестезии. Однако существуют условия, которые делают анестезию необходимой даже при проведении незначительных процедур. Примерами таких условий могут служить наличие ряда сопутствующих заболеваний, а также психические или психологические препятствия на пути к сотрудничеству с врачом. Пациентам с личной историей неудачного применения умеренной седации также может понадобиться анестезия.

Основанием для применения анестезии могут служить продолжительные или болезненные процедуры. К ним относятся биопсия или резекция полипа, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), различные процедуры на желчных путях, дилатация кишечника с использованием или без использования стента, эндоскопическая резекция, а также другие процедуры, которые потенциально способны привести к дискомфорту.

Решение о необходимости конкретному пациенту анестезии выносится в медицинском заключении. При этом должны учитываться все факторы, потенциальные риски и преимущества, пожелания самого пациента, требования или предпочтения врача, выполняющего основную процедуру, и компетенция привлекаемых специалистов.

Разработано Комитетом по амбулаторной хирургической помощи. Одобрено руководством Американского Общества Анестезиологов (ASA) 13 октября 1999 года, с последующим внесением поправок 21 октября 2009; окончательная редакция утверждена 15 октября 2014.

Это руководство предназначено для членов Американского Общества Анестезиологов (ASA), занимающихся оказанием анестезиологической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (амбулаторная анестезия). Данные рекомендации направлены на повышение качества анестезиологической помощи и безопасности амбулаторных пациентов. Соблюдение этих принципов не может гарантировать каких-либо конкретных результатов. Эти правила подлежат периодическому пересмотру, чтобы они постоянно находились в соответствии с изменениями федерального и регионального законодательства, а также с развитием медицинской технологии и практики.

ASA отмечает рост спроса в частной медицинской практике (в первую очередь речь идет о частных клиниках, оказывающих терапевтические, стоматологические и ортопедические услуги) на специалистов в области амбулаторной анестезии. В связи с эти разработанное ASA «Руководство по амбулаторной анестезии и хирургии» должно использоваться наравне с другими стандартами и практическими руководствами.

Существуют особые проблемы, которые члены ASA должны учитывать при использовании анестезии в амбулаторных условиях. В отличие от больниц неотложной медицинской помощи и лицензированных амбулаторных хирургических учреждений надзор и контроль за деятельностью частных кабинетов со стороны федеральных или местных властей в настоящее время практически отсутствует. В связи с этим в частной медицинской практике должны тщательно изучаться вопросы, которые в больницах или лицензированных амбулаторных хирургических учреждениях рассматриваются как нечто само собой разумеющееся – управление и организация, кадровое обеспечение, профессиональная подготовка кадров, а также пожарная безопасность, действия в чрезвычайных ситуациях, экстренный перевод пациента в другое лечебное учреждение, учет и контроль за использованием наркотических препаратов и т.д.

Члены ASA должны быть уверены в том, что сделано все возможное, чтобы обеспечить безопасность пациентов и снизить риск и ответственность анестезиолога.

Администрирование

Качество оказания услуг

  • В учреждении должен иметься главный врач или руководящий орган, который определяет политику и несет ответственность за деятельность учреждения и его сотрудников. Главный врач (или управляющий орган) несет ответственность за соответствие имеющегося оборудования и профессиональной компетентности персонала данному типу оказываемых услуг.
  • Политика учреждения и список предоставляемых медицинских услуг должны быть записаны в соответствующей документации и ежегодно пересматриваться.
  • Главный врач (или управляющий орган) должен обеспечить соблюдение всех местных и федеральных нормативных актов.
  • Все медицинские работники (в том числе и медсестры) должны иметь действующую лицензию или сертификат для выполнения возложенных на них обязанностей.
  • Весь персонал, участвующий в оказании медицинской помощи, должен иметь необходимую для выполнения данного вида услуг квалификацию – соответствующий уровень образования, профессиональную подготовку и опыт.
  • Анестезиолог должен непрерывно работать над улучшением качества свой профессиональной подготовки.
  • Главный врач (или управляющий орган) должен знать и соблюдать основные права своих пациентов. Последние должны иметь доступ к письменному документу, описывающему эту политику.

Безопасность

  • Медицинские учреждения должны соблюдать все федеральные и местные законы, нормативы и правила, относящиеся к пожарной безопасности, сохранению целостности конструкций здания, созданию доступной среды для инвалидов, охране труда и здоровья, а также к утилизации медицинских и опасных отходов.
  • Медицинские учреждения должны соблюдать законы и правила, касающиеся использования, хранения и учета наркотических средств.

Клиническая помощь

Пациент и выбор процедур

  • Анестезиолог должен удостовериться, что процедура, которая будет осуществляться, находится в рамках принятой медицинской практики и соответствует возможностям данного медицинского учреждения.
  • Длительность и степень сложности процедуры должны позволить пациенту перед выпиской домой успеть восстановиться.
  • Пациентов, у которых по медицинским показаниям или в силу каких-то других обстоятельств высок риск осложнений, для выполнения процедуры следует направить в соответствующее медицинское учреждение.

Наблюдение в периоперационном периоде

  • Анестезиолог должен придерживаться «Основных стандартов по проведению подготовительных мероприятий», «Стандартов по анестезиологическому мониторингу», «Руководства по послеоперационному наблюдению» и «Руководства по амбулаторной анестезиологии и хирургии», рекомендуемых в настоящее время Американским Обществом Анестезиологов (ASA).
  • Анестезиолог должен непосредственно присутствовать в операционной во время операции и быть в состоянии мгновенной доступности до полного восстановления пациента.
  • Ответственность за выписку пациента несет лечащий врач (терапевт). Это решение должно быть зафиксировано в медицинской документации.
  • Персонал, имеющий навыки оказания реанимационной помощи (например, ACLS, PALS), должен находиться в состоянии мгновенной доступности, пока все пациенты не будут выписаны домой.

Оборудование и мониторинг

  • Все учреждения должны иметь, как минимум, надежный источник кислорода, отсос, реанимационное оборудование и медикаменты для неотложной помощи.
  • В операционной должно быть достаточно места, чтобы разместить все необходимое оборудование и персонал и обеспечить возможность оперативного доступа к пациенту, наркозному аппарату (при его наличии) и всем контрольно-измерительным приборам.
  • Все оборудование должно быть проверено и испытано в соответствии с техническими требованиями изготовителя.
  • Должны быть доступны резервные источники энергии, позволяющие обеспечить защиту пациента в случае возникновения чрезвычайной ситуации.
  • В любом месте, где применяют анестезию, должны иметься подходящий наркозный аппарат и оборудование, которое позволяет контролировать состояние пациента в соответствии с разработанными ASA «Стандартами по анестезиологическому мониторингу», а также документация по регулярному профилактическому обслуживанию оборудования в соответствии с рекомендациями производителя.
  • В медицинских учреждениях, где анестезиологические услуги предоставляются младенцам и детям, должно иметься необходимое анестезиологическое и реанимационное оборудование, соответствующее по размеру маленьким пациентам. Требование соответствия касается и имеющихся здесь медикаментов.

Чрезвычайные ситуации и трансфер пациентов

  • Весь персонал учреждения должен быть надлежащим образом обучен действиям в чрезвычайных ситуациях и регулярно проходить проверку знаний по этому вопросу.
  • Должны иметься инструкции по действиям персонала при возникновении серьезных сердечно-легочных осложнений состояния пациента, а также других внутренних и внешних чрезвычайных ситуаций, таких как пожар.
  • Медицинское учреждение должно иметь лекарства, оборудование и письменные инструкции, необходимые при возникновении осложнений в результате использования анестезии, таких как криз злокачественной гипертермии (молниеносная форма).
  • В учреждении должны иметься письменные инструкции для безопасной и своевременной транспортировки пациента в другое лечебное заведение, если это необходимо для спасения его жизни и сохранения здоровья.

Приведенные здесь рекомендации, касающиеся использования нейроаксиальной анестезии при родовспоможении, нацелены на стимулирование повышения качества ухода за пациентами и не могут гарантировать каких-либо конкретных результатов. Они подлежат периодическому пересмотру, что оправдано развитием медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Нейроаксиальная анестезия может применяться только в тех местах, где доступно реанимационное оборудование и лекарственные препараты, необходимые при возникновении связанных с этим проблем. Реанимационное оборудование должно включать (но не ограничиваться) источники кислорода, медицинский отсос, оборудование для поддержания проходимости дыхательных путей, интубации трахеи и для обеспечения вентиляции с положительным давлением, а также лекарственные препараты и оборудование для сердечно-легочной реанимации.

Стандарт II

Нейроаксиальная анестезия должна проводиться врачом с соответствующими полномочиями или под медицинским руководством такого человека. Право проводить анестезиологические процедуры при родовспоможении и управлять связанными с ними осложнениями дается врачу институциональной аттестационной комиссией.

Стандарт III

Нейроаксиальные анестетики не следует вводить до тех пор: 1) пока пациентка не будет осмотрена квалифицированным специалистом; и 2) пока для контроля за родами и управления возможными осложнениями не будет доступен врач-акушер с привилегиями выполнения оперативного родовспоможения (через естественные родовые пути или путем кесарева сечения), у которого есть знания о состоянии матери и плода.

В ряде случаев квалифицированный персонал может провести первичный гинекологический осмотр. Врач, отвечающий за акушерскую помощь пациентке, должен быть проинформирован о ее состоянии, чтобы он, оценив существующие риски, мог принять решение о стратегии ведения родов.

Стандарт IV

Внутривенная инфузия должна быть начата до начала нейроаксиальной анестезии и поддерживаться в течение всего срока действия анестетика.

Стандарт V

Нейроаксиальная анестезия при родоразрешении требует, чтобы показатели жизненно важных функций роженицы и частота сердечных сокращений плода контролировались и документировались квалифицированным специалистом. Методика мониторинга, частота записи и дополнительный контроль должны быть выбраны с учетом клинического состояния роженицы и плода, а также в соответствии с институциональной политикой. При обширной нейроаксиальной блокаде, назначаемой при осложненных родах, должны быть применены стандарты основного анестезиологического мониторинга.

Стандарт VI

Нейроаксиальная анестезия, применяемая при кесаревом сечении, требует применения стандартов основного анестезиологического мониторинга и доступности врача с акушерскими привилегиями.

Стандарт VII

Должен быть доступен квалифицированный персонал, способный взять на себя ответственность за реанимацию новорожденного. Основная же задача анестезиолога заключается в обеспечении ухода за матерью. Если анестезиолог также привлекается к уходу за новорожденным, польза для ребенка должна быть соотнесена с риском для его матери.

Стандарт VIII

При проведении нейроаксиальной анестезии до тех пор, пока постанестезиологическое состояние пациентки не будет удовлетворительным и стабильным, должен быть легкодоступен врач с правом управления анестезиологическими осложнениями.

Стандарт IX

Все пациенты после нейроаксиальной анестезии должны получать соответствующую постанестезиологическую помощь. После кесарева сечения и/или обширной нейроаксиальной блокады следует применять стандарты основного постанестезиологического ухода.

Стандарт X

Лечебному учреждению рекомендуется обеспечить наличие врача, способного провести сердечно-легочную реанимацию пациента в послеоперационном периоде.

Данные стандарты ASA, касающиеся посленаркозного наблюдения, направлены на повышение качества обслуживания пациентов, но не гарантируют каких-либо конкретных результатов. Они могут быть превышены на основании решения ответственного анестезиолога. Эти нормы подлежат периодическому пересмотру с учетом развития медицинских технологий и практики.

Стандарт I

Все пациенты после общей и регионарной анестезии, а так же после анестезиологического сопровождения хирургической процедуры, должны получить соответствующее послеоперационное наблюдение

  1. Пациенту, подвергшемуся анестезии, должна быть доступна послеоперационная палата в отделении интенсивной терапии или другое место, где ему будет обеспечено послеоперационное наблюдение. Исключение может быть сделано только по распоряжению анестезиолога, несущего ответственность за пациента.
  2. Медицинские аспекты ухода в отделении интенсивной терапии (или эквивалентном подразделении) регулируются правилами, которые были рассмотрены и одобрены Департаментом анестезиологии США.
  3. Оборудование отделения интенсивной терапии и его укомплектованность кадрами должны отвечать требованиям органов аккредитации и лицензирования.

Стандарт II

При транспортировке в отделение интенсивной терапии пациент должен сопровождаться членом команды анестезиологов, хорошо осведомленным в состоянии больного. Во время транспортировки состояние пациента должно постоянно оцениваться и поддерживаться

Стандарт III

По прибытию в отделении интенсивной терапии состояние пациента должно быть повторно оценено. Член команды анестезиологов, сопровождавший пациента при транспортировке, представляет устный отчет старшей медсестре отделения

  1. Состояние пациента по прибытии в отделение интенсивной терапии должно быть документально зафиксировано.
  2. Сведения о предоперационном состоянии пациента и проведенных ему хирургических / анестезиологических процедурах должны быть переданы старшей медсестре отделение интенсивной терапии.
  3. Член команды анестезиологов должен оставаться в отделение интенсивной терапии, пока медсестра отделения не примет ответственность по уходу за пациентом.

Стандарт IV

Состояние пациента должно непрерывно оцениваться в отделении интенсивной терапии

  1. Пациент должен непрерывно контролироваться с помощью методов, соответствующих его состоянию. Особое внимание следует уделять мониторингу оксигенации, вентиляции, кровообращения, температуры тела и уровня сознания. На начальном этапе выхода пациента из анестезии и до полного его восстановления должны применяться количественные методы оценки оксигенации, такие как пульсоксиметрия. Это правило не распространяется на пациентов родильного отделения, у которых была использована местная анестезия во время родов через естественные родовые пути.
  2. Точный письменный отчет за период нахождения пациента в отделении интенсивной терапии должен быть сохранен. Для каждого пациента рекомендуется использовать подходящую систему количественных показателей – при поступлении, через определенные промежутки времени и при выписке.
  3. Общий медицинский контроль и координация ухода за пациентами в отделение интенсивной терапии является обязанностью анестезиолога.
  4. Рекомендуется обеспечить наличие в учреждении врача, способного управлять осложнениями и оказывать сердечно-легочную реанимацию пациентам в отделение интенсивной терапии.

Стандарт V

Врач отвечает за выписку больного из отделения интенсивной терапии

  1. Критерии, по которым пациента можно признать годным к выписке из отделения, должны быть одобрены Департаментом анестезиологии и медицинским персоналом лечебного учреждения. Они могут варьироваться в зависимости от того, переводится ли пациент в обычную больничную палату, в стационар кратковременного пребывания или домой.
  2. В отсутствие врача, отвечающего за выписку, медсестра отделения интенсивной терапии определяет, что пациент удовлетворяет критериям выписки. Имя врача, принимающего на себя ответственность за выписку, должно быть зафиксировано в истории болезни.

Утверждено Палатой делегатов Американского Общества Анестезиологов (ASA) 13 октября 1999 г., последняя редакция – от 15 октября 2014 г.

Минимальная седация (анксиолизис) Умеренная седация / анальгезия Глубокая седация / анальгезия Общая анестезия
Реакция пациента Нормальная реакция на вербальные сигналы Целенаправленный** отклик на вербальную или тактильную стимуляцию Целенаправленный** отклик на неоднократную или болезненную стимуляцию Отсутствие реакции даже на болезненную стимуляцию
Проходимость дыхательных путей Неизменна Не требуется вмешательства Может потребоваться вмешательство Вмешательство часто необходимо
Спонтанная вентиляция легких Неизменна Адекватная Может быть недостаточной Часто недостаточная
Сердечно-сосудистая система Неизменна Как правило, в норме Как правило, в норме Может быть нарушена

Минимальная седация (анксиолизис) – это медикаментозное состояние, находясь в котором, пациент нормально реагирует на голосовые команды. Когнитивные функции и координация движений могут быть при этом нарушены, но респираторные и гемодинамические параметры остаются неизменными.

Умеренная седация / анальгезия – обусловленное действием фармакологических средств угнетение сознания, при котором пациент целенаправленно** реагирует на голосовые команды либо голосовые команды, сопровождающиеся легкой тактильной стимуляцией. Сохраняется адекватное функционирование сердечно-сосудистой системы и самостоятельное дыхание.

Глубокая седация / анальгезия – обусловленное действием медикаментозных средств угнетение сознания, при котором пациент не может быть легко разбужен, но все же он реагирует целенаправленно** на неоднократную или болезненную стимуляцию. Проходимость дыхательных путей может быть нарушена, в результате спонтанное дыхание становится недостаточным. Функционирование сердечно-сосудистой системы, как правило, сохраняется в норме.

Общая анестезия – обусловленное действием фармакологических препаратов состояние, характеризующееся полной потерей сознания. Пациент в этом состоянии не реагирует даже на болевую стимуляцию. Способность самостоятельно дышать часто нарушается. Из-за угнетения дыхания больному может потребоваться искусственная вентиляция легких. Функционирование сердечно-сосудистой системы также может быть нарушено.

Изменение глубины седации происходит непрерывно и равномерно, поэтому не всегда возможно предсказать реакцию конкретного пациента на тот или иной препарат. Из этого следует, что врач, планирующий добиться данного уровня седации у своего пациента, должен быть в состоянии спасти*** его, если уровень седации станет более глубоким, чем первоначально предполагалось. Например, врач, управляющий умеренной седацией / анальгезией, должен быть в состоянии спасти*** пациента, который входит в состояние глубокой седации / анальгезии, а запланировавший глубокую седацию / анальгезию должен быть в состоянии спасти*** пациента, входящего в состояние общей анестезии.

* Мониторинговое анестезиологическое сопровождение описывает не глубину седации, а «конкретную анестезиологическую услугу, при которой анестезиолог принимает участие в уходе за пациентом, подвергающимся диагностической или терапевтической процедуре».

*Рефлекторная реакция на болевое раздражение не считается целенаправленным ответом.

*** Предотвратить более глубокий, чем предполагалось, уровень седации, может врач, имеющий опыт в восстановлении проходимости дыхательных путей и в проведении расширенного комплекса реанимационных мероприятий. Квалифицированный врач способен скорректировать негативные физиологические последствия более глубокого, чем изначально намечалось, уровня седации (например, гиповентиляция, гипоксия и гипотония) и возвращает пациента к первоначально запланированному уровню седации. Продолжать процедуру на непредусмотренном уровне седации неприемлемо.