Трудная интубация трахеи в анестезиологии

Трудная интубация трахеи — клиническая ситуация, в которой анестезиолог испытывает трудности с интубацией трахеи, что может привести к риску возникновения критической гипоксии. Трудные дыхательные пути представляют собой сложное взаимодействие между пациентом, клиническими условиями и практическими навыками анестезиолога:

  1. Сложная вентиляция лицевой маской: отсутствие или неадекватная экскурсия грудной клетки; аускультативные признаки тяжелой обструкции; цианоз; попадание воздуха в желудок; снижение SpO2; отсутствие или неадекватные показатели CO2, отсутствие или неадекватные спирометрические показатели; гемодинамические изменения, связанные с гипоксемией или гиперкапнией.
  2. Трудная установка ларингеальной маски: требуется нескольких попыток, при наличии или отсутствии патологии трахеи.
  3. Сложная ларингоскопия: невозможно визуализировать какую-либо часть голосовых связок после нескольких попыток обычной ларингоскопии.
  4. Сложная интубация трахеи: интубация трахеи требует многократных попыток при наличии или отсутствии патологии трахеи.
  5. Неудачная интубация трахеи: после нескольких попыток интубация трахеи не удается.

Частота встречаемости трудной интубации трахеи и трудных дыхательных путей

  • 1–8% успешная интубация, но требующая нескольких попыток
  • 1–4% успешная интубация, но требующая нескольких попыток и помощи второго анестезиолога
  • 0,05–0,35% интубация невозможна, но возможна масочная вентиляция
  • 0,0001–0,02% невозможна ни интубация трахеи, ни вентиляция

Показания и противопоказания к интубации трахеи, необходимое оборудование, международные рекомендации можно найти здесь

Прогнозирование трудной интубации трахеи и трудных дыхательных путей

Предикторы трудной интубации трахеи и трудных дыхательных путей

Предикторы трудных дыхательных путей и трудной интубации трахеи

1. Морбидное ожирение
2. Ограниченная подвижность шеи (менее 15o)

Разгибание шеи менее 10o (Внимание! Трудная интубация!)
Разгибание шеи 10o–30o (возможны трудности?)
Разгибание шеи более 30o (в норме)

3. Ограниченная подвижность в височно-нижнечелюстном суставе (невозможность выдвинуть нижнюю челюсть вперед и плохое открывание рта), т.е. при нормальной подвижности нижней челюсти нижний ряд зубов выдвигается до линии зубов верхней челюсти (нормальный прикус)

Открытие рта менее 3 см (Внимание! Трудная интубация!)
Открытие рта менее 3–4 см (возможны трудности?)
Открытие рта более 4 см (в норме)

4. Скошенный подбородок
5. Тироментальное расстояние (от щитовидного хряща до подбородка): менее чем 3 пальца (<6,5 cm)

Тироментальное расстояние менее 6 см (Внимание! Трудная интубация)
Тироментальное расстояние менее 6–7,5 см (возможны трудности?)
Тироментальное расстояние  более 7,5 см (в норме)

6. Грудино-ментальная дистанция — расстояние между подбородком и рукояткой грудины при разогнутой голове и шеи. Это расстояние не должно быть менее 12,5 см. Если оно меньше, предстоит трудная интубация из-за короткой или тугоподвижной шеи, что бывает при шейном остеохондрозе.

Алгоритм при трудной интубации трахеи

Алгоритм действий при интубации трахеи ASA (Американское общество анестезиологов): оценка дыхательных путей, базовая подготовка к проблеме трудных дыхательных путей, экстубация трахеи и послеоперационное наблюдение.

Алгоритм при трудной интубации трахеи (обеспечении проходимости трудных дыхательных путей) DAS (Dificult Airway Society, общество трудных дыхательных путей): План А, План B, План C и План D.

Скачать рекомендации ФАР по обеспечению проходимости дыхательных путей можно здесь

Рекомендации ФАР при интубации трахеи.pdf

Шкала прогнозирования трудной интубации трахеи

Шкала Эль-Ганзури (El-Ganzouri score)

Интерпретация результатов шкалы EL-GANZOURI

Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей:

  • 0–3 Интубация трахеи при обычной ларингоскопии
  • 4–7 Интубация трахеи при видеоларингоскопии
  • 8–12 Интубация трахеи в сознании при бронхоскопии
Результат

Шкала Маллампати (Mallampati score)

классификация Маллампати

Класс I Визуализируется мягкое небо, зев, миндалины и язычок

Класс II Визуализируется мягкое небо, зев и язычок

Класс III Визуализируется мягкое небо и основание язычка

Класс IV Визуализируется только твердое небо

Шкала Кормака-Лехана (Cormack-Lehane score)

Кормак 1
Кормак 2
Кормак 3
Кормак 4

1 степень Если визуализируется бóльшая часть голосовой щели — трудностей при интубации трахеи нет
2 степень Если визуализируется только задняя часть голосовой щели — могут возникнуть трудности при интубации трахеи. Легкое надавливание на область гортани почти всегда позволяет увидеть черпаловидные хрящи, а иногда и голосовые связки
3 степень Если ни одна часть голосовой щели не визуализируется, но виден надгортанник — могут возникнуть серьезные трудности при интубации трахеи
4 степень Если не визуализируется надгортанник, то интубация трахеи без использования специальных методик невозможна. Данная ситуация предсказуема при наличии явной патологии, но крайне редко встречается и у лиц с нормальной анатомией