Анестезия при ожирении. Рекомендации SOBA

Анестезия у больных с ожирением (индекс массы тела > 35 кг/м2) считается сложной, т.к. вероятность развития критических инцидентов намного выше, чем у здоровых пациентов. Ниже представлены рекомендации британского общества специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia, SOBA).

SOBA - анестезия у больных с ожирением

Предоперационный осмотр больных с ожирением, рекомендуемый SOBA

Предоперационный осмотр больных с ожирением основан на алгоритме STOPBANG 

Анкета STOPBANG

S (Snoring) — храп: Вы громко храпите (громче, чем Ваша речь или храп слышно через закрытую дверь)?
T (Tired) — усталость: часто ли вы чувствуете усталость или сонливость в дневное время?
O (observed) — наблюдение: кто-нибудь замечал, что вы перестаёте дышать во время сна?
P (Blood Pressure) — артериальное давление: у вас есть артериальная гипертензия?
B (BMI) — индекс массы тела > 35 кг/м2
A (Age) — возраст > 50 лет
N (Neck) — окружность шеи > 40 см
G (Gender) — мужской пол

Варианты

  • Плохие функциональные данные
  • Изменения ЭКГ
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия или ИБС
  • SpO2 < 94 при атмосферном воздухе
  • Если CO2 > 28 (например, синдром гиповентиляции при ожирении)
  • В анамнезе: тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии
  • STOPBANG > 5

Обследование

  • анализ газового состава крови / исследование сна
  • предоперационный CPAP
  • эхокардиография
  • кардио-респираторное обследование

Необходима опытная анестезиологическая бригада, если операция считается необходимой.

Калькулятор индекса массы тела

Результат
Индекс массы тела Классификация
30,0–34,9 ожирение 1 ст.
35,0–39,9 ожирение 2 ст.
> 40,0 ожирение 3 ст.

Морбидное ожирение — ожирение 3 степени

Центральное ожирение  (окружность талии составляет более половины роста)

  • проблемы с обеспечением проходимости дыхательных путей и вентиляцией более вероятны;
  • большая вероятность тромбозов и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы;
  • более высокий риск развития метаболического синдрома: центральное ожирение, гипертензия, дислипидемия, резистентность к инсулину.

яблоко vs груша

Варианты ожирения

Периферическое ожирение (скопление жировой ткани в основном вне полостей тела)

  • меньшая частота встречаемости сопутствующей патологии

Проведение анестезии у больных с ожирением, рекомендации SOBA

Рекомендуемое оборудование

  • Подходящий по размерам операционный стол
  • Гелевые подушки, широкие фиксирующие ремни
  • Широкая манжета для измерения АД
  • Подставка для анестезиолога
  • Оборудование для трудной интубации, наркозный аппарат с функциями PEEP и вентиляции по давлению
  • Надувной матрас
  • Длинные иглы для регионарной анестезии и сосудистого доступа
  • Аппарат УЗИ
  • Мониторинг глубины анестезии и нейромышечной проводимости
  • Достаточное количество персонала для перемещения пациента

Укладка пациента с ожирением

Анестезия при ожирении

Козелок ушной раковины должен быть на одном уровне с грудиной, относительно плоскости пола. Такое положение снижает риск трудной ларингоскопии и улучшает условия для масочной вентиляции пациента.

Особенности проведения анестезии

  1. Антациды и анальгетики для премедикации, контроль глюкозы крови, профилактика тромбоэмболических осложнений
  2. Правильная укладка на операционном столе
  3. Интубация при помощи подставки с предшествующей преоксигенацией + CPAP
  4. Минимальное время от индукции до начала ИВЛ с целью избежать десатурации. Быстрый переход на этап поддержания анестезии
  5. Рекомендуется интубация трахеи. Следует избегать спонтанного дыхания пациента. Рекомендовано использование PEEP
  6. Следует использовать препараты с коротким периодом полувыведения (десфлуран, пропофол), опиаты короткого действия, мультимодальную анальгезию. Выполняйте профилактику ПОТР
  7. Убедитесь в полном реверсе мышечного блока
  8. Экстубацию и ранний послеоперационный период проводить с приподнятым головным концом операционного стола / кровати.

Расчет препаратов для анестезии при ожирении, рекомендации SOBA

Расчет дозировки препаратов, какой вес следует использовать?
Мышечная масса тела (Lean Body Weight) превышает идеальную массу тела у данной группы пациентов и составляет около 100 кг для мужчин и 70 кг для женщин
Идеальная масса тела в кг (Ideal Body Weight) – формула Брока:
для мужчин – рост минус 100 см
для женщин – рост минус 105 см
Индукционные агенты: титруйте в соответствии с сердечным выбросом, основываясь на мышечной массе тела здорового пациента
Антагонисты мышечных релаксантов: при расчете препаратов для декураризации используйте мышечную массу тела
Суксаметоний: общая масса тела
Неостигмин: увеличенная доза, ориентируйтесь на клиническую картину
Опиойды: мышечная масса тела, с осторожностью у пациентов с синдромом сонного апноэ
Пропофол в режиме TCI: идеальная масса тела + 40%, титруйте дозу для получения желаемого эффекта

Дозировки препаратов при ожирении

Мышечная масса тела
до 100 кг у мужчин и 70 кг у женщин
Вес тела с поправкой
идеальная масса тела плюс 40%
Пропофол для индукции Инфузия пропофола
Тиопентон Алфентанил
Фентанил Неостигмин (максимальная доза 5 мг)
Рокуроний Сугаммадекс (см. аннотацию)
Атракурий Антибиотики
Векуроний Низкомолекулярные гепарины
Морфин
Парацетамол
Бупивакаин
Лидокаин

Послеоперационный период у больных с ожирением, рекомендации SOBA

Перевод из палаты пробуждения: должны быть соблюдены рутинные критерии перевода из палаты пробуждения. SpO2 должна поддерживаться на исходном предоперационном уровне с минимальной инсуфляцией кислорода и без признаков гиповентиляции.

Синдром гиповентиляции у больных с морбидным ожирением или синдром обструктивного апноэ: положение сидя. Избегайте назначения седативных препаратов и опиоидов в послеоперационном периоде. Продолжите использование CPAP, если использовалось в предоперационном периоде. Рекомендовано более длительное нахождение в палате пробуждения. Перевод из палаты пробуждения только при отсутствии апноэ у больного без внешней стимуляции. Пациенты, не получающие или толерантные к CPAP-терапии и требующие послеоперационного введения опиоидов, являются группой риска по возникновению гиповентиляции и требуют постоянного мониторинга SpO2. Эффективная CPAP-терапия снижает этот риск практически до нормальных значений.

Дальнейшее лечение: мультимодальная аналгезия, осторожность при использовании опиоидов и седативных препаратов, ранняя мобилизация и расширенная профилактика тромбоэмболических осложнений.

Источники
  1. Общество специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia, SOBA).
  2. Acar H.V., Yarkan Uysal H., Kaya A., Ceyhan A., Dikmen B. Does the STOP-Bang, an obstructive sleep apnea screening tool, predict difficult intubation? Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2014; 18 (13): 1869–1874.