Жизнеугрожающие состояния в эстетической медицине. Полный алгоритм действий

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

«Красный код» (Code Red)! Анафилаксия — это неотложное состояние, требующее немедленного лечения. Промедление может привести к летальному исходу, подробнее здесь

Шаг 1: Мгновенное распознавание и оценка угрозы

Заподозрить анафилаксию следует при остром начале (от нескольких минут до нескольких часов) симптомов после контакта с вероятным аллергеном (лекарство, пища, укус насекомого и т.д.) и наличии ХОТЯ БЫ ОДНОГО из трех критериев:

1. Поражение кожи и/или слизистых (например, крапивница, зуд, гиперемия, отек губ, языка, мягкого неба) И
   • Нарушение дыхания (одышка, свистящее дыхание, бронхоспазм, стридор, гипоксемия) ИЛИ
   • Снижение артериального давления или симптомы дисфункции органов-мишеней (гипотония, коллапс, синкопе, недержание мочи).
2. Два или более следующих симптомов, которые быстро возникают после контакта с вероятным аллергеном:
   • Поражение кожи и слизистых.
   • Нарушение дыхания.
   • Снижение АД или связанные с ним симптомы.
   • Стойкие желудочно-кишечные симптомы (например, спастические боли в животе, рвота).
3. Снижение АД после контакта с известным аллергеном:
   • Для взрослых: систолическое АД < 90 мм рт. ст. или снижение более чем на 30% от исходного уровня.
   • Для детей: систолическое АД < 70 мм рт. ст. (для возраста от 1 месяца до 1 года) или снижение более чем на 30% от исходного.

Шаг 2: Немедленные действия (Алгоритм «ABCDE»)

Действуйте одновременно и последовательно по принципу первичного осмотра (ABCDE).

A (Airway) — Дыхательные пути

• Оценить проходимость: Обратить внимание на отек языка/гортани, стридор (свистящий шум на вдохе), осиплость голоса, затрудненное глотание.
• Действия:
  • Вызвать реанимационную бригаду (если вы не в ОРИТ).
  • Обеспечить подачу 100% увлажненного кислорода через маску (10-15 л/мин).
  • При признаках отека гортани — быть готовым к интубации трахеи. Помните: отек может сделать интубацию крайне сложной, заранее вызовите опытного анестезиолога-реаниматолога.
  • Если интубация невозможна из-за отека — экстренная коникотомия (крикотиреотомия).

B (Breathing) — Дыхание

• Оценить: Частоту и глубину дыхания, сатурацию кислорода (SpO₂), наличие бронхоспазма (свистящие хрипы, одышка).
• Действия:
  • Продолжать оксигенотерапию.
  • При бронхоспазме:
    • Сальбутамол 2,5-5 мг через небулайзер с кислородом.
    • Ипратропия бромид 0,5 мг можно добавить к сальбутамолу.

C (Circulation) — Кровообращение

• Оценить: Частоту пульса, АД, цвет кожных покровов (бледность, мраморность), время капиллярного наполнения (>2 сек), уровень сознания.
• Действия:
  • НЕМЕДЛЕННОЕ ВВЕДЕНИЕ АДРЕНАЛИНА (ЭПИНЕФРИНА) — Ключевое действие!
    • Взрослым: 0,3-0,5 мг (0,3-0,5 мл раствора 1:1000) внутримышечно в среднюю треть наружной поверхности бедра. Можно повторить через 5-15 минут при отсутствии улучшения.
    • Детям: 0,01 мг/кг (максимально 0,3 мг) в/м в ту же область.
  • Обеспечить венозный доступ (периферический катетер крупного диаметра).
  • Начать инфузионную терапию: быстрый болюс 0,9% раствора натрия хлорида (взрослым 500-1000 мл, детям 20 мл/кг). При необходимости повторить.

D (Disability) — Неврологический статус

• Оценить: Уровень сознания по шкале AVPU (Alert, Voice, Pain, Unresponsive). Проверить зрачки.
• Действия:
  • Обеспечить проходимость дыхательных путей.
  • Подготовить оборудование для интубации при угнетении сознания.

E (Exposure) — Осмотр

• Оценить: Кожные покровы (крапивница, ангионевротический отек).
• Действия:
  • Полностью раздеть пациента для полного осмотра.
  • Согреть пациента (при гипотонии может быть гипотермия).
  • По возможности прекратить поступление аллергена (удалить жало насекомого, прекратить введение лекарства).

Шаг 3: Вторичная терапия (после стабилизации состояния по ABCDE)

Эти препараты не заменяют адреналин, а являются дополнением.

1. Антигистаминные препараты:
   • Дифенгидрамин (Димедрол) 25-50 мг в/м или в/в (взрослым), 1 мг/кг (детям, макс. 50 мг). Не использовать вместо адреналина!
2. Глюкокортикостероиды:
   • Гидрокортизон 200 мг в/в или в/м ИЛИ
   • Преднизолон 60-120 мг в/в или перорально (если пациент в сознании и может глотать).
   • Дексаметазон 8-16 мг в/в.
   • Цель: снизить риск повторной (бифазной) реакции, но эффект наступает через несколько часов.
3. Бронхолитики: При сохраняющемся бронхоспасте (см. выше).

Шаг 4: Мониторинг и дальнейшие действия

• Госпитализация ОБЯЗАТЕЛЬНА даже при быстром улучшении состояния, так как возможна бифазная реакция (повторение симптомов через 1-72 часа).
• Минимальный срок наблюдения в стационаре — 8-24 часа.
• Постоянный мониторинг: АД, ЧСС, ЧД, SpO2, ЭКГ.
• При рефрактерной гипотонии или отеке гортани:
  • Адреналин в/в инфузия: 0,1 мкг/кг/мин (требует титрования под контролем АД и ЧСС).
  • Другие вазопрессоры (норадреналин, дофамин) по показаниям.

Краткий памятный алгоритм (для быстрого реагирования)

1. ПРЕКРАТИТЬ контакт с аллергеном.
2. ВЫЗВАТЬ помощь (реанимационную бригаду).
3. АДРЕНАЛИН 0,3-0,5 мг в/м в бедро (детям 0,01 мг/кг). ПОВТОРИТЬ через 5-15 мин при отсутствии эффекта.
4. УЛОЖИТЬ пациента с приподнятыми ногами (при гипотонии). При нарушении дыхания — полусидячее положение.
5. КИСЛОРОД 10-15 л/мин через маску.
6. ВЕНА: 0,9% NaCl болюс (500-1000 мл взрослому, 20 мл/кг ребенку).
7. Антигистаминные и ГКС — вторичная терапия.
8. СРОЧНАЯ ГОСПИТАЛИЗИЦИЯ.

Оснащение кабинета эстетической медицины (набор «Анафилаксия»)

Каждое медицинское учреждение должно иметь укомплектованную укладку для оказания помощи при анафилаксии:

РАСПЕЧАТАТЬ

Клиническая картина LAST 

Симптомы обычно развиваются в течение 1-5 минут после инъекции, но могут быть отсрочены до 30-60 минут при медленном всасывании.

Две основные стадии:

1. Неврологические симптомы (ранние):
   • Продромальные признаки: Онемение языка, металлический привкус во рту, головокружение, шум в ушах, нечеткость зрения, ощущение жара или холода.
   • Возбуждение ЦНС: Тревожность, эйфория, спутанность сознания, мышечные подергивания, судороги (тонико-клонические).
   • Угнетение ЦНС: Кома, остановка дыхания.
2. Кардиоваскулярные симптомы (поздние, более опасные):
   • Начальные: Тахикардия, гипертензия (из-за симпатической активации).
   • Угнетение: Брадикардия, гипотензия, аритмии (желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков), асистолия (остановка сердца). Кардиотоксичность плохо поддается лечению и является основной причиной летальных исходов.

Алгоритм действий при подозрении на LAST

Этот алгоритм основан на рекомендациях Американского общества регионарной анестезии и боли (ASRA). Действовать нужно НЕМЕДЛЕННО.

ШАГ 0: Превенция (Самое главное!)

• Использование минимально эффективной дозы и концентрации.
• Обязательная аспирационная проба перед введением.
• Инъекция малыми дробными дозами (по 3-5 мл) с паузами.
• Добавление вазоконстриктора (адреналина) для замедления всасывания (кроме зон с концевыми артериями!).

АЛГОРИТМ «КОД СИНИЙ» — LAST Произошел

Цель: Прекратить поступление анестетика в системный кровоток, поддержать жизненно важные функции и ввести антидот.

Фаза 1: Немедленные действия (Первые секунды)

1. ПРЕКРАТИТЬ ИНЪЕКЦИЮ!
2. НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ РЕАНИМАЦИОННУЮ БРИГАДУ / СКОРУЮ ПОМОЩЬ. Объявить код «Синий» или его аналог в вашей клинике. LAST — это показание к немедленному начала СЛР при необходимости.
3. ОБЕСПЕЧИТЬ ПРОХОДИМОСТЬ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ (ABC):
   • A (Airway): Запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть.
   • B (Breathing): Начать ингаляцию 100% КИСЛОРОДА через маску. При отсутствии самостоятельного дыхания — начать искусственную вентиляцию легких (мешком Амбу).
   • C (Circulation): Оценить пульс. При его отсутствии — НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ СЛР (непрямой массаж сердца).

Фаза 2: Специфическое лечение (Пока едет помощь)

1. ПОДГОТОВИТЬ И ВВЕСТИ АНТИДОТ — ЛИПИДНУЮ ЭМУЛЬСИЮ (20%). Это ключевое и самое важное вмешательство.
   • Протокол введения:
     • Болюсная доза: 1.5 мл/кг (примерно 100 мл для пациента 70 кг) ввести внутривенно струйно в течение 2-3 минут.
     • Инфузия: 0.25 мл/кг/мин (примерно 18 мл/мин для пациента 70 кг).
     • Если состояние не улучшается или ухудшается, можно повторить болюс еще 1-2 раза и удвоить скорость инфузии (до 0.5 мл/кг/мин).
     • Максимальная доза: ~10-12 мл/кг в течение первых 30 минут.

ВАЖНО: Липидная эмульсия ДОЛЖНА БЫТЬ в вашей аптечке неотложной помощи! Ее нет в обычных больницах, только в реанимации. Для эстетической клиники — это must-have.

1. КУПИРОВАНИЕ СУДОРОГ:
   • Первая линия: Бензодиазепины (Мидазолам 2-5 мг в/в, Диазепам 5-10 мг в/в).
   • НЕ ИСПОЛЬЗОВАТЬ ПРОПОФОЛ! Он усугубляет кардиотоксичность.
   • Если судороги не купируются и есть угроза дыхания, рассмотреть введение сукцинилхолина и интубацию (только при наличии навыков!).

Фаза 3: Поддерживающая терапия и действия реанимационной бригады

1. КОНТРОЛЬ ГЕМОДИНАМИКИ (Артериальное давление, пульс):
   • При гипотензии: В/в инфузия кристаллоидов (физраствор, Рингера). При неэффективности — вазопрессоры (Эпинефрин/Адреналин, Норадреналин). НЕОБХОДИМО ИСПОЛЬЗОВАТЬ МАЛЫЕ ДОЗЫ АДРЕНАЛИНА (≤ 1 мкг/кг), так как большие дозы могут усугубить аритмии.
2. ЛЕЧЕНИЕ АРИТМИЙ:
   • Стандартные протоколы СЛР.
   • Избегать применения блокаторов кальциевых каналов (Верапамил) и бета-блокаторов.
   • При брадиаритмии — Атропин.
   • При устойчивой желудочковой аритмии — дефибрилляция.
3. ПЕРЕДАЧА ПАЦИЕНТА РЕАНИМАЦИОННОЙ БРИГАДЕ с четким указанием:
   • Какой анестетик, в какой дозе и куда был введен.
   • Время начала симптомов.
   • Какое лечение было проведено (введенные препараты, доза липидной эмульсии).

Состав «Аптечки неотложной помощи при LAST» для эстетической клиники

Эта аптечка должна храниться в легкодоступном месте, и весь персонал должен знать ее местонахождение.

1. Липидная эмульсия 20%:
   • 2-3 флакона по 500 мл. (На одного пациента 70 кг может уйти ~1 л).
   • Примеры: Интралипид®, Липовеноз®.
2. Средства для обеспечения проходимости дыхательных путей:
   • Кислородный баллон с маской.
   • Мешок Амбу.
   • Набор для интубации (ларингоскоп, эндотрахеальные трубки) — если есть навык.
3. Противосудорожные:
   • Мидазолам 5 мг/мл (или Диазепам 10 мг/2 мл).
4. Препараты для СЛР :
   • Адреналин 0.1% (1 мг/мл) для в/в введения.
   • Атропин 0.1% (1 мг/мл).
5. Инфузионные растворы:
   • Физиологический раствор 0.9% (500 мл).
6. Расходные материалы:
   • Стерильные шприцы (разного объема), иглы, катетеры для в/в инфузии, система для инфузии, жгут.

Вывод: LAST — это смертельно опасная угроза в эстетической практике. Успех зависит от:

1. Профилактики (доза, аспирация, техника).
2. Мгновенного распознавания симптомов (шум в ушах, судороги).
3. Наличия под рукой и умения использовать ЛИПИДНУЮ ЭМУЛЬСИЮ — единственного специфического антидота.
4. Отработанного алгоритма действий и готовности всей команды. Регулярные симуляционные тренировки — лучший способ подготовиться к этому редкому, но катастрофическому событию.

Основные регламентирующие документы в РФ:

• «Методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации: Системная токсичность местных анестетиков» (подготовлено Федерацией анестезиологов и реаниматологов)
• Письмо Росздравнадзора РФ от 02.11.2015 № 01И-1872/15 «Об обеспечении безопасного применения местных анестетиков»
• Инструкции по медицинскому применению конкретных лекарственных средств (в разделе побочные эффекты и меры безопасности)
• Локальные клинические рекомендации медицинской организации

СКАЧАТЬ

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Острый инфаркт миокарда

Цель: Максимально быстро восстановить кровоток в проблемной коронарной артерии («Time is Muscle»).

Шаг 1: Распознавание симптомов

• Типичная ангинозная боль:
  • Локализация: за грудиной, часто иррадиирует в левую руку, лопатку, нижнюю челюсть, эпигастрий.
  • Характер: давящая, жгучая, сжимающая, ощущение «кола в груди».
  • Интенсивность: выраженная, не снимается нитроглицерином.
  • Длительность: > 15-20 минут.
• Атипичные проявления (чаще у женщин, диабетиков, пожилых):
  • Одышка (эквивалент боли).
  • Тошнота, рвота, боль в верхних отделах живота.
  • Резкая слабость, головокружение, холодный пот.
  • Необъяснимая тревога, страх смерти.

Шаг 2: Немедленные действия (первые 10 минут)

1. Экстренный вызов реанимационной/кардиологической бригады. Сообщить: «Подозрение на острый инфаркт«.
2. ЭКГ в 12 отведениях: Записать и оценить в течение 10 минут с момента обращения. Признаки инфаркта: подъем сегмента ST или его депрессия/инверсия зубца T.
3. Обеспечить покой, уложить пациента с приподнятым изголовьем.
4. Обеспечить венозный доступ (периферический катетер).
5. Кислородотерапия 4-6 л/мин через носовые канюли (особенно при сатурации < 94%).
6. Купирование боли (обязательно!):
   • Морфин 1% — 1 мл развести в 20 мл 0,9% NaCl, вводить в/в дробно по 4-10 мл (2-5 мг) каждые 5-15 минут до купирования боли. Антидот при угнетении дыхания — Налоксон.
7. Антиагреганты (разжевать!):
   • Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) 160-325 мг.
   • Клопидогрель 300-600 мг или Тикагрелор 180 мг (по назначению врача).
8. Антикоагулянты:
   • Гепарин 60 МЕ/кг в/в болюс (макс. 4000 МЕ) или эноксапарин (Клексан) 0,5-1 мг/кг п/к.

Шаг 3: Тактика реперфузии («Золотой час»)

• Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ): Предпочтительный метод, если возможно выполнить в течение 90-120 минут. Пациента готовят к срочной госпитализации.
• Тромболизис: Показан при невозможности выполнить ЧКВ в сроки.
  • Препараты: Альтеплаза, Тенектеплаза.
  • Противопоказания: абсолютные (геморрагический инсульт в анамнезе, ЧМТ за 3 мес., кровотечение, расслаивающая аневризма аорты) и относительные.

Остановка сердца и Синдром внезапной сердечной смерти

Это клиническая смерть. Алгоритм един для всех причин — по протоколу базовой сердечно-легочной реанимации

Шаг 1: Оценка и начало базовой реанимации

1. Безопасность: Убедиться, что вам и пациенту ничего не угрожает.
2. Оценка сознания: Похлопать по плечу, громко спросить: «С Вами все в порядке?». Если нет ответа —
3. Позвать на помощь (активировать систему экстренного реагирования, крик «Аптечка «Анафилаксия» / дефибриллятор сюда!»).
4. Оценка дыхания: Запрокинуть голову, поднять подбородок. «Вижу-слышу-ощущаю» не более 10 секунд. Нормальное/агональное дыхание (гаспинг) = отсутствие дыхания!
5. Начать СЛР (C-A-B):
   • C (Compressions) — Непрямой массаж сердца:
     • Частота: 100-120 компрессий в минуту.
     • Глубина: 5-6 см для взрослых.
     • Место: середина грудины (на нижнюю половину).
     • Полное расправление грудной клетки после каждого нажатия. Не прерывать!
   • A (Airway) — Дыхательные пути: Запрокинуть голову, выдвинуть нижнюю челюсть.
   • B (Breathing) — Искусственное дыхание:
     • Соотношение 30:2 (30 компрессий : 2 вдоха).
     • Использовать маску с клапаном (AMBU) или мешок Амбу для безопасности.
     • Каждый вдох — 1 секунда, объем — до подъема грудной клетки.

Шаг 2: Расширенная сердечно-легочная реанимация

Выполняется бригадой с использованием оборудования и лекарств.

1. ЭКГ/Дефибриллятор: Наложить электроды и определить ритм.
2. Действовать по алгоритму в зависимости от ритма:

* Правило «Гипоксических 4Г и 4Т» (причины асистолии):

• 4 Г: Гипоксия, Гиповолемия, Гипо-/Гиперкалиемия (нарушения обмена), Гипотермия.
• 4 Т: Тампонада сердца, Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), Токсины (отравления), Напряженный пневмоТоракс.

1. Обеспечить продвинутый венозный доступ (периферический/центральный).
2. Интубация трахеи или использование ларингеальной маски.
3. Мониторинг: Постоянный контроль ЭКГ, АД, ЧСС, сатурации.

Краткий памятный алгоритм для персонала (упрощенная схема)

При остром инфаркте миокарда:

1. ЭКГ за 10 мин.
2. Вызов реанимации.
3. О2 + Вена + Покой.
4. Обезболить (Кеторол)
5. Разжевать (Аспирин).

При остановке сердца:

1. Оценить (без сознания, не дышит, нет пульса на сонных артериях).
2. Позвать на помощь (дефибриллятор!).
3. Непрямой массаж сердца, нажать 30 раз (глубоко и часто).
4. Вдохнуть 2 раза.
5. Включить дефибриллятор:
   • Фибрилляция — дефибрилляция!
   • Асистолия — непрямой массаж сердца, дыхание мешком Амбу, адреналин!

Главные принципы:

• При инфаркте миокарда — время = миокард. Быстрая диагностика и реперфузия.
• При остановке сердца — ранняя сердечно-легочная реанимация и дефибрилляция. Прерывание компрессий — это остановка кровотока к мозге.
• Работать в команде, четко распределять роли (ведущий, массаж, дыхание, лекарства, дефибриллятор, протокол).

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Вазовагальный обморок (синкопальное состояние) — это доброкачественная ситуация, но медицинский персонал должен уметь отличать её от жизнеугрожающих состояний (аритмия, легочная эмболия, разрыв аневризмы и т.д.).

Шаг 1: Быстрая оценка и дифференциальная диагностика

Заподозрить вазовагальный генез обморока можно по характерным признакам:

• Провоцирующие факторы: Страх, боль, вид крови, стресс, духота, длительное стояние, медицинские манипуляции (забор крови, инъекции).
• Продромальные симптомы (предвестники): Длятся от нескольких секунд до минут.
  • Головокружение, «туман в голове», потемнение в глазах.
  • Тошнота, дискомфорт в животе.
  • Чувство жара или, наоборот, холода.
  • Повышенная потливость (холодный липкий пот), бледность кожных покровов.
  • Зевота, звенящий шум в ушах.
• Клиника во время обморока:
  • Кратковременная потеря сознания (обычно не более 1-2 минут).
  • Снижение артериального давления (гипотония).
  • Брадикардия (урежение пульса) — «вагусный» компонент.
  • Возможны кратковременные клонические подергивания (судороги) из-за гипоксии мозга (не путать с эпилептическим припадком!).
• Восстановление: Быстрое, в течение нескольких минут. После приступа пациент может чувствовать слабость, усталость, но очаговой неврологической симптоматики (онемение, паралич, нарушение речи) нет.

Исключение опасных причин:

• Обморок во время физической нагрузки или в положении лежа.
• Внезапная потеря сознания без предвестников.
• Боль в груди, одышка, сердцебиение перед приступом.
• Возраст старше 50-60 лет без подобного анамнеза в прошлом.
• Наличие тяжелых заболеваний сердца в анамнезе (аритмия, ИБС, сердечная недостаточность).
• Семейный анамнез внезапной смерти.
• Повторные обмороки в течение короткого времени.
• Замедленное восстановление сознания, спутанность после приступа.

Шаг 2: Алгоритм неотложных действий во время обморока

Действуйте по принципу ABC, но с учетом специфики вазовагальной реакции.

A (Airway) — Дыхательные пути

• Оценить: Убедиться, что дыхательные пути проходимы. При наличии рвотных масс повернуть голову набок.
• Действия:
  • Уложить пациента на спину.
  • Приподнять ноги выше уровня головы на 30-45° (положение Тренделенбурга или просто положить ноги на подушку, стул). Это ключевое действие! Оно увеличивает венозный возврат к сердцу и быстро повышает АД.

B (Breathing) — Дыхание

• Оценить: Наличие и адекватность дыхания (вижу/слышу/ощущаю).
• Действия:
  • Расстегнуть стесняющую одежду (воротник, ремень).
  • Обеспечить приток свежего воздуха (открыть окно).
  • Не использовать нашатырный спирт! Резкий запах может вызвать рефлекторную задержку дыхания, а при неаккуратном использовании — ожог слизистой носа.

C (Circulation) — Кровообращение

• Оценить: Пульс (лучше на сонной артерии), его частоту и ритмичность. Измерить АД.
• Действия:
  • Продолжать держать ноги приподнятыми.
  • При брадикардии, как правило, медикаменты не требуются, так как положение тела с приподнятыми ногами обычно купирует приступ.
  • При затянувшемся обмороке или выраженной брадикардии:
    • Атропин 0,5-1,0 мг в/в (взрослым) может быть рассмотрен врачом.
  • Подготовить пульсоксиметр для контроля сатурации.

Шаг 3: Действия после восстановления сознания

1. Не поднимать пациента резко! Дать ему полежать 10-20 минут. Затем медленно и постепенно перевести в сидячее, а потом в стоячее положение (ортостатическая проба под контролем).
2. Измерить АД и ЧСС в положении лежа и сидя для исключения ортостатической гипотензии.
3. Обеспечить гидратацию:
   • Дать выпить прохладной воды.
   • При затяжной гипотонии можно ввести в/в 0,9% раствор натрия хлорида (250-500 мл).
4. Успокоить пациента, объяснить природу произошедшего.
5. Собрать детальный анамнез у пациента и/или свидетелей приступа.

Шаг 4: Профилактика и обучение пациента

Если обморок был типично вазовагальным, дальнейшее обследование может не потребоваться. Однако пациента необходимо проинструктировать:

• Распознавать предвестники: При появлении головокружения, тошноты, потливости необходимо немедленно лечь или сесть, опустив голову между колен.
• Избегать триггеров: Избегать обезвоживания, длительного неподвижного стояния, душных помещений.
• Использовать физические маневры:
  • Перекрещивание ног с одновременным напряжением мышц бедер, ягодиц и брюшного пресса.
  • Сжатие эспандера или резинового мяча в ладони.
  • Эти приемы повышают АД и могут предотвратить обморок при появлении предвестников.
• При частых повторениях — направить к кардиологу/неврологу для углубленного обследования (ЭКГ, Холтеровское мониторирование, тилт-тест).

Краткий памятный алгоритм для медсестры/врача

1. УЛОЖИТЬ пациента на спину.
2. ПОДНЯТЬ НОГИ выше уровня головы.
3. ОБЕСПЕЧИТЬ приток воздуха и покой.
4. НЕ ДАВАТЬ резко пахнущих веществ (нашатырь).
5. КОНТРОЛИРОВАТЬ пульс и АД.
6. ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ: не торопить с подъемом, дать воды, успокоить.
7. ПРОИНСТРУИРОВАТЬ пациента о мерах профилактики.

Дифференциальная диагностика в таблице

Вывод: Вазовагальная реакция — частая и, как правило, неопасная причина обморока. Грамотные и своевременные действия медицинского персонала позволяют быстро купировать приступ и предотвратить его повторение. Главное — уметь отличить его от жизнеугрожающих состояний.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Классификация осложнений, связанных с филлерами на основе гиалуроновой кислоты

1. По времени возникновения:

1. Ранние (до 2 недель):
   • Связанные с процедурой: боль, отек, эритема (покраснение), гематомы.
   • Немедленные реакции: синкопе (обморок), вазовагальная реакция.
   • Инфекционные: бактериальная инфекция (чаще всего Staphylococcus aureus), реактивация вируса герпеса.
   • Сосудистые: ишемия (побеление кожи), окклюзия сосудов (закупорка), которые могут привести к некрозу (отмиранию) тканей или, что самое опасное, — к слепоте при попадании в артерии сетчатки.
2. Поздние (спустя 2 недели и более):
   • Иммунологические: поздние отеки, гранулемы, гиперчувствительность.
   • Эстетические: миграция филлера, неравномерное распределение, гиперкоррекция, фиброз, эффект Тиндаля.

1. По типу:

1. Сосудистые осложнения (Наиболее опасные!)
   • Окклюзия артерии. При попадании филлера в просвет сосуда.
     • Признаки: сильная, острая боль, моментальное побеление кожи, появление мраморного или синюшного рисунка, похолодание зоны. Если поражается глазная артерия — внезапная потеря зрения, боль в глазу, птоз, нарушение движения глазного яблока.
   • Окклюзия вены.
     • Признаки: быстро нарастающий, плотный отек, цианоз, боль.
2. Другие осложнения
   • Инфекционные: бактериальная инфекция (боль, отек, покраснение, гной), биопленка (хроническое, вялотекущее воспаление, обостряющееся периодически).
   • Воспалительные/Иммунные: поздние узлы и отеки (часто через несколько месяцев или даже лет), стерильные абсцессы.
   • Эстетические: асимметрия, миграция филлера, гиперкоррекция.

Алгоритм действий медицинского персонала при осложнениях

ШАГ 1: Немедленная оценка ситуации и классификация осложнения

• Вопрос пациенту: «Что вы чувствуете? Где болит? Как давно началось?»
• Визуальный осмотр: Оценить цвет кожи (белый, синий, красный), отек, температуру, симметрию.
• Определить приоритет: Сосудистая окклюзия — это УГРОЖАЮЩЕЕ жизни/зрению состояние, требующее действий в течение первых 90-180 минут.

АЛГОРИТМ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА СОСУДИСТУЮ ОККЛЮЗИЮ (НЕКРОЗ или СЛЕПОТА)

Цель: Восстановить кровоток как можно скорее.

1. НЕМЕДЛЕННО ПРЕКРАТИТЬ процедуру!
2. НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ МАССАЖ области. Интенсивное разминание для механической дисперсии филлера и попытки «протолкнуть» его по сосуду.
3. НЕМЕДЛЕННО НАЧАТЬ ТЕПЛОВЫЕ КОМПРЕССЫ. Тепло вызывает вазодилатацию (расширение сосудов), что может помочь восстановить кровоток.
4. НЕМЕДЛЕННО ПРИМЕНИТЬ НИТРОГЛИЦЕРИНОВУЮ МАЗЬ 2% на пораженную область. Нитоглицерин — мощный вазодилататор. Внимание: Может вызвать головную боль и снижение АД. Противопоказан при приеме препаратов для эректильной дисфункции.
5. НЕМЕДЛЕННО ВВЕСТИ КОРТИКОСТЕРОИДЫ (например, Дексаметазон в/м или в/в) для уменьшения отека, который усугубляет ишемию.
6. НЕМЕДЛЕННО ВВЕСТИ ГИАЛУРОНИДАЗУ. Это АНТИДОТ филлеров на основе ГК.
   • Техника: Инфильтрировать гиалуронидазу (например, 150-300 ЕД) по всей ишемической зоне и в окружающие ткани. Можно делать множественные инъекции. При окклюзии артерии сетчатки и угрозе слепоты — ретробульбарное введение (выполняет офтальмолог!).
   • Доза: Высокие дозы (до 1000 ЕД и более) могут потребоваться для растворения большого объема филлера.
7. АСПИРИН (150-300 мг) — для антиагрегантного эффекта (предотвращение тромбообразования).
8. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ШИРОКОГО СПЕКТРА (например, Ципрофлоксацин + Клиндамицин) для профилактики вторичной инфекции в некротизированной ткани.
9. НЕМЕДЛЕННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА:
   • При угрозе слепоты — ЭКСТРЕННЫЙ ВЫЗОВ ОФТАЛЬМОЛОГА.
   • При обширном некрозе — консультация ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО ХИРУРГА
10. НАБЛЮДЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ НЕКРОЗА: Если некроз все же развился, ведение раны как обычно: гиалуронидаза для растворения остатков филлера, антибиотики, ежедневные перевязки. Хирургическая обработка откладывается до четкого формирования демаркационной линии.

АЛГОРИТМ ПРИ ДРУГИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

Профилактика осложнений — ключевая задача медицинского персонала

1. Глубокое знание анатомии — особенно сосудистых сплетений и зон высокого риска.
2. Использование канюль вместо игл в зонах риска.
3. Аспирационная проба перед инъекцией (хотя ее эффективность оспаривается, она остается стандартом практики).
4. Медленное, низконапорное введение малых объемов.
5. Постоянный диалог с пациентом во время процедуры: «Не появилась ли резкая боль? Не темнеет ли в глазах?»
6. Наличие «Аптечки неотложной помощи», в которую обязательно входят:
   • Гиалуронидаза (в достаточном количестве!).
   • Нитроглицериновая мазь 2%.
   • Кортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон, Триамцинолон).
   • Антигистаминные (Супрастин).
   • Антибиотики широкого спектра.
   • Аспирин
   • Стерильные шприцы, иглы, канюли, перчатки, антисептик.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА

Клиническая картина: симптомы эмболии

Симптомы развиваются мгновенно или в течение первых 24 часов после процедуры.

1. Церебральная эмболия (Инсульт)

• Внезапная сильная головная боль, головокружение.
• Тошнота, рвота.
• Неврологический дефицит: Слабость или онемение в половине тела, лица, нарушение речи (афазия), нарушение зрения в одном глазу.
• Спутанность сознания, дезориентация, судороги, потеря сознания.

2. Офтальмологическая эмболия (Слепота)

• Внезапная, безболезненная потеря зрения или резкое его ухудшение на один глаз.
• Птоз.
• Ограничение движения глазного яблока, боль в глазу.

3. Легочная эмболия

• Внезапная одышка, ощущение нехватки воздуха.
• Боль в груди, усиливающаяся при вдохе.
• Тахикардия, гипотензия.
• Цианоз губ и кожи.
• Кашель, возможно с кровью.

4. Эмболия сосудов кожи (Наиболее благоприятный исход)

• Сетчатое ливедо (мраморный, синюшный рисунок на коже).
• Болезненные, синюшные пятна (пурпура).
• Пузыри и волдыри.
• Последующее развитие некроза кожи.

Алгоритм действий медицинского персонала при подозрении на эмболию

Общий принцип: Эмболия — это неотложное состояние, счет идет на минуты. Действовать нужно быстро и решительно.

ШАГ 0: Профилактика (Самое главное!)

• Использование тупых канюль малого диаметра.
• Инъекция малыми объемами за один проход.
• Низкое давление введения.
• Постоянное движение канюли (не инъецировать в статичном положении).
• Аспирационная проба перед инъекцией (хотя ее эффективность против жировой эмболии ниже, чем при инъекциях анестетика, она остается стандартом).

АЛГОРИТМ «КОД КРАСНЫЙ» — Эмболия произошла

Фаза 1: Немедленное распознавание и первичные действия (Первые 60 секунд)

1. ПРЕКРАТИТЬ ПРОЦЕДУРУ НЕМЕДЛЕННО!
2. ОЦЕНИТЬ УГРОЗУ ЖИЗНИ:
   • ABC-подход:
     • A (Airway) — Дыхательные пути: обеспечить проходимость.
     • B (Breathing) — Дыхание: оценить, дышит ли пациент. Начать ингаляцию 100% КИСЛОРОДА через маску или назальные канюли.
     • C (Circulation) — Кровообращение: оценить пульс, уровень сознания, цвет кожи.
3. НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ РЕАНИМАЦИОННУЮ БРИГАДУ / СКОРУЮ ПОМОЩЬ. Четко сообщить: «Подозрение на жировую эмболию после липофилинга».
4. ОПРЕДЕЛИТЬ ЛОКАЛИЗАЦИЮ ЭМБОЛИИ:
   • Глаз? (Жалобы на потерю зрения) → НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ ОФТАЛЬМОЛОГА.
   • Мозг? (Неврологическая симптоматика) → НЕМЕДЛЕННО ВЫЗВАТЬ НЕВРОЛОГА/АНЕСТЕЗИОЛОГА-РЕАНИМАТОЛОГА.
   • Легкое? (Одышка, боль в груди) → ГОТОВИТЬСЯ К РЕАНИМАЦИИ.
   • Кожа? (Боль, побеление, ливедо) → НАЧАТЬ МЕСТНУЮ ТЕРАПИЮ.

Фаза 2: Специфические действия в зависимости от локализации

А. ЭМБОЛИЯ СОСУДОВ ЛИЦА/КОЖИ (Риск некроза)

• Цель: Уменьшить внутрисосудистое давление и объем эмбола, восстановить кровоток.
  1. НЕМЕДЛЕННОЕ И ОБИЛЬНОЕ УДАЛЕНИЕ ЖИРА: Аспирировать введенный жир из области инъекции через те же проколы или новые. Удалить как можно больше.
  2. МАССАЖ: Интенсивный массаж области для механической дисперсии эмбола.
  3. ТЕПЛОВЫЕ КОМПРЕССЫ: Для вазодилатации.
  4. НИТРОГЛИЦЕРИНОВАЯ МАЗЬ 2%: Нанести на пораженную область для вазодилатации.
  5. АСПИРИН (150-300 мг): для антиагрегантного эффекта.
  6. КОРТИКОСТЕРОИДЫ (Дексаметазон в/м/в): для уменьшения отека и воспаления.

Б. ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКАЯ ЭМБОЛИЯ (Риск слепоты)

• Цель: Снизить внутриглазное давление.
  1. ВСЕ ПУНКТЫ ДЛЯ КОЖИ (удаление жира, массаж, нитроглицерин).
  2. НЕМЕДЛЕННАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ ОФТАЛЬМОЛОГА.
  3. СНИЖЕНИЕ ВНУТРИГЛАЗНОГО ДАВЛЕНИЯ:
     • Массаж глазного яблока через закрытое веко (надавливать 10-15 секунд, отпускать на 5-10 секунд).
     • Ацетазоламид (Диакарб) 500 мг в/в.
     • Местные гипотензивные капли (Тимолол, Азопт) – по назначению офтальмолога.
  4. РЕТРОБУЛЬБАРНАЯ ИНЪЕКЦИЯ гиалуронидазы (не по прямому назначению, но может помочь) – выполняется только офтальмологом.

В. ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ ЭМБОЛИЯ (Инсульт)

• Цель: Поддержать жизненные функции и минимизировать повреждение мозга.
  1. СТАНДАРТНАЯ ТЕРАПИЯ ИНСУЛЬТА:
     • 100% кислород, при необходимости — ИВЛ.
     • Поддержание АД (избегать гипотензии).
     • НЕМЕДЛЕННАЯ КТ/МРТ головного мозга для подтверждения диагноза.
  2. КОНСУЛЬТАЦИЯ НЕВРОЛОГА И РЕАНИМАТОЛОГА.
  3. ВОЗМОЖНО, ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (в условиях стационара, после подтверждения ишемического генеза инсульта).

Г. ЛЕГОЧНАЯ ЭМБОЛИЯ

• Цель: Поддержать дыхание и кровообращение.
  1. КИСЛОРОД, при необходимости — ИВЛ.
  2. ИНФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ для поддержания АД.
  3. ВАЗОПРЕССОРЫ (адреналин, норадреналин) при шоке.
  4. ЭКГ, рентген грудной клетки, КТ-ангиография легких (в стационаре).
  5. АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ (гепарин) – в стационаре.

Состав «Аптечки неотложной помощи при эмболии» 

1. Для дыхания: Кислородный баллон, маска, мешок Амбу.
2. Для удаления жира: Шприцы 10-20 мл, иглы, аспирационные канюли.
3. Сосудорасширяющие: Нитроглицериновая мазь 2%.
4. Противоотечные: Дексаметазон или Преднизолон для инъекций.
5. Антиагреганты: Аспирин (таблетки).
6. Для снижения ВГД:Ацетазоламид (Диакарб) в/в.
7. Средства для СЛР: Адреналин, Атропин, физраствор.

Вывод: Эмболия при липофилинге требует молниеносной реакции. Успех зависит от:

1. Строгого соблюдения техники безопасности для профилактики.
2. Мгновенного распознавания первых симптомов.
3. Немедленного начала терапии, еще до приезда специализированной помощи.
4. Слаженных действий команды и немедленной госпитализации пациента в профильный стационар.