Алгоритм анестезиолога

Мышление анестезиолога  — многофакторная оптимизация или поиск наилучшего баланса между необходимой глубиной анестезии и вероятностью осложнений, критических инцидентов

Внимание! Безопасность анестезии превыше всего. Здесь нет места необоснованной самоуверенности…

Цель — не просто «ввести пациента в наркоз», а обеспечить оптимальные условия для выполнения операции и, самое главное, безопасно провести пациента через периоперационный период.

Ключевые вопросы, которые задает себе анестезиолог:

1. «Какая операция и кто хирург?» 

• Объем и травматичность: Полостная операция или поверхностная? От этого зависит уровень хирургической агрессии, кровопотери и послеоперационной боли. Кто хирург? Одну и ту же операцию можно сделать по-разному (особенности техники и положения на столе, длительность операции).
• Локализация: Операция на брюшной полости, грудной клетке или пятке? Есть показания в необходимости мышечной релаксации? (вспомнить несколько особенностей протективной ИВЛ).
• Положение пациента: На спине, на боку, на животе? Положение Тренделенбурга влияет на физиологию (дыхание, гемодинамику). Положение на животе диктует риски (нарушения дыхания, регургитация).
• Продолжительность: Кратковременная (15 мин) или многочасовая операция? Влияет на выбор метода анестезии, препаратов, необходимость катетеризации центральной вены и др.
• Ожидаемая кровопотеря: Требуется ли установка аппарата для интраоперационной реинфузии крови (Cell Saver), заготовка компонентов крови?

2. «Кто мой пациент?» Это самый объемный блок анализа.

• Возраст: ребенок, взрослый? У пожилых больных снижены функциональные резервы органов, изменена фармакокинетика препаратов. Известно, что после 40 лет МАК ингаляционных анестетиков снижается на 6% каждые 10 лет
• Сопутствующие заболевания
  • Сердечно-сосудистая система: ИБС, сердечная недостаточность, аритмии. Требует стабильной гемодинамики, выбора препаратов, не угнетающих сердечную деятельность.
  • Дыхательная система: ХОБЛ, бронхиальная астма.
  • Нервная система: Эпилепсия, инсульт в анамнезе, повышенное внутричерепное давление. Влияет на выбор анестетиков.
  • Печень и почки: Основные пути метаболизма и выведения препаратов. При патологии — коррекция доз, избегание определенных лекарств.
  • Эндокринная система: Сахарный диабет, патология щитовидной железы. Требует контроля гликемии, осторожности с симпатомиметиками.
• Аллергологический анамнез: Непереносимость лекарств, пищевая аллергия (например, на сою и морепродукты — важно при использовании пропофола).
• Анатомия дыхательных путей: Ожирение, короткая шея, ограничение открывания рта, патология ротоглотки (предикторы трудных дыхательных путей). Ключевой фактор для выбора анестезии: регионарный метод или общая анестезия, с интубацией трахеи или установкой ларингеальной маски.
• Психоэмоциональный статус: Тревожность, желание пациента (например, «не хочу ничего слышать/видеть» или «хочу присутствовать при рождении ребенка»).
• Прием лекарств: Антикоагулянты (риск кровотечения, противопоказание к регионарным методам), антигипертензивные (риск гипотонии при индукции). Профилактика ТЭЛА, шкала Каприни

Когнитивные процессы мышления анестезиолога

Анестезиолог использует 2 процесса мышления, сочетая интуитивные и аналитические подходы. Это означает, что опытный анестезиолог использует как быстрые, основанные на распознавании образов интуитивные решения, так и более медленные, систематические аналитические процессы. Главная особенность — ограничение времени!

Ключевые когнитивные компоненты у анестезиолога:

• Ситуационная осведомленность — активный мониторинг хирургической обстановки, восприятие клинических данных, интерпретация их значения и предвидение потенциальных проблем
• Генерирование гипотез — формулирование предварительных диагнозов на основе анализа клинических данных
• Распознавание паттернов — идентификация знакомых клинических картин для быстрого принятия решений
• Динамическое принятие решений — оценка альтернатив, балансировка рисков и выбор оптимального курса действий
• Переоценка и адаптация — непрерывный пересмотр плана при получении новой информации

Исследования показывают, что анестезиологи используют как рациональный (аналитический), так и интуитивный подходы в примерно равной степени, хотя опытные анестезиологи демонстрируют большую предпочтительность рациональному стилю.

Алгоритм начинается с систематической оценки пациента, которая включает применение различных шкал:

Классификация ASA — стандартная система оценки физического статуса пациента (ASA I–VI), которая помогает общему прогнозированию периоперационного риска. Однако важно отметить, что классификация ASA сама по себе не предсказывает риск, но используется в сочетании с другими факторами. Оценка вероятности осложнений анестезии — ключевая задача! Применяйте международные шкалы в анестезиологии.

Комплексная оценка включает:

• Медицинский анамнез и наличие сопутствующих заболеваний
• Физикальное обследование (особенно дыхательные пути, легкие, сердце)
• Лабораторные результаты и инструментальные исследования
• Оценка дыхательных путей (классификация Mallampati, предикторы трудной интубации)
• Оценка риска аспирации
• Идентификация пациентов группы высокого риска

Выбор метода анестезии— это центральное звено в алгоритме анестезиолога, где клинические данные и опыт врача превращаются в конкретный анестезиологический план.​ Выбор метода анестезии в пластической хирургии здесь

Внутри общего алгоритма анестезиолога (оценка → план → реализация) выбор метода — это стадия формулирования плана после сбора данных. Анестезиолог сопоставляет тип операции, сопутствующие заболевания у паципнта, риск аспирации, статус дыхательных путей и ограничения с возможными техниками (общая, регионарная, комбинированная).​ Важное значение придается практическим навыкам анестезиолога и материальному оснащению клиники.

Двойной процесс мышления: паттерны и анализ

• Быстрое интуитивное: «кесарево в плановом порядке → спинальная анестезия, если нет противопоказаний».​

• Медленное аналитическое: при конфликте факторов (возраст 99 лет, ожирение + ХОБЛ + паховая грыжа) строятся альтернативные сценарии (общая анестезия с интубацией vs регионарная), оцениваются риски и выигрыши каждого варианта.​ 

Ситуационная осведомлённость и гипотезы

Анестезиолог поддерживает ситуационную осведомлённость: интегрирует клинические и лабораторные данные, формируя гипотезы о наиболее безопасном и эффективном методе. Например, у пожилого пациента с переломом бедра гипотеза «спинальная анестезия уменьшит респираторные осложнения» сопоставляется с риском гипотензии, сопутствующей антикоагулянтной терапией и технической реализацией.​

Баланс целей и предпочтения пациента

Решение всегда является компромиссом между конкурирующими целями: минимизировать кардио‑респираторный риск, обеспечить адекватную анальгезию, ускорить восстановление и учесть ожидания пациента. При равной безопасности предпочтение пациента (информированный выбор) становится важной составляющей когнитивного процесса и может смещать выбор в пользу регионарной или общей анестезии.​

Динамическая корректировка анестезиологического плана

Выбор метода анестезии не фиксирован раз и навсегда: в алгоритме он подлежит пересмотру при появлении новой информации (технические сложности при пункции эпидурального пространства, изменение хирургического объёма), что требует гибкого переключения с интуитивного на аналитическое мышление и обратно.

Реализация анестезиологического плана — это выполнение алгоритма в реальном времени, где когнитивная модель анестезиолога материализуется через стандартизированные действия, постоянный мониторинг и готовность к адаптации.

Этап 1. Подготовка к реализации

• Подтверждение личности пациента и согласия на анестезию

• Проверка готовности хирурга к операции

• Проверка оборудования (ларингоскоп, аппарат ИВЛ, электро-отсасыватель, дефибриллятор, монитор)

Когнитивный аспект: мысленный прогон сценариев «что если?» (неудачная интубация, анафилаксия, гипотензия и др.).

Этап 2. Вводная анестезия

Пример общей анестезии: 1.Премедикация (мидазолам 0,02-0,05 мг/кг, например) 2. Стандартный мониторинг (ЭКГ, SpO₂, АД) 3. Преоксигенация (FiO₂ 100% 3–5 мин) 4. Индукция: например, Пропофол 1,5–2,5 мг/кг + фентанил 1–2 мкг/кг ± эсмерон 0,6 мг/кг  5. Интубация трахеи → ИВЛ.

Рекомендации DAS (Dificult Airway Society) при интубации трахеи основаны на алгоритме A, B, C, D — каждый из которых имеет свои особенности.

Этап 3. Поддержание анестезии + интраоперационный мониторинг

Низкопоточная анестезия (Low-flow anesthesia) — метод ингаляционной анестезии с использованием низких потоков воздушно-кислородной смеси 0,5–1 л/мин. Препарат для анестезии, например, севофлуран 2 об.%.

Ранний диагностический ключ злокачественной гипертермии – повышение содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO₂), несмотря на увеличение минутной вентиляции легких. Фильм «Злокачественная гипертермия» можно смотреть здесь.

Стандартный мониторинг:

• ЭКГ, непрямое АД (каждые 5 мин), SpO2, EtCO2, температура

• Объём минутной вентиляции, пиковое давление

Расширенный мониторинг (по показаниям).

Корректировка плана в реальном времени:

Этап 4. Завершение анестезии и пробуждение

Критерии пробуждения:

• Выполнение вербальных команд (открыть глаза, пожать руку)

• BIS >80 или Richmond Agitation-Sedation Scale 0

• EtCO₂ 35-45 мм рт.ст., SpO₂ ≥95% на воздухе

• Стабильная гемодинамика

Когнитивные аспекты реализации

Во время реализации анестезиолог работает в режиме разделённого внимания:

• 80% автоматика (рутинные действия, мониторинг)

• 20% ситуационная осведомлённость (поиск аномалий, предвидение проблем)

• При триггерах — мгновенный переход на аналитическое мышление

Метрики успешной реализации анестезиологического плана

Краткосрочные:

• Отсутствие анестезиологических осложнений (интубация, ИВЛ)

• Стабильная гемодинамика (АДср 65-90 мм рт.ст.)

• Адекватная глубина анестезии (BIS 40–60)

Долгосрочные:

• Отсутствие послеоперационной тошноты и рвоты

• Быстрое пробуждение

• Отсутствие делирия (CAM-ICU negative)

1. Conceptualizations of anaesthetists’ clinical reasoning and decision-making // PubMed Central. 2025. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12533378/

2. Cognitive Processes in Anesthesiology Decision-making // Marjorie Stiegler, MD. URL: https://www.marjoriestieglermd.com/wp-content/uploads/2015/01/cognitive-processes-Anesthesiology-Stiegler-Tung1.pdf

3. Recognition-Primed Decision Making in Anesthesia // PubMed. 2006. URL: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16879547/

4. Preference of cognitive approaches for decision making in anesthesiology // PubMed Central. 2018. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6625279/

5. Fundamentals of Dynamic Decision Making in Anesthesia // AnesKey. URL: https://aneskey.com/fundamentals-of-dynamic-decision-making-in-anesthesia/

Учебная литература

6. Decision Making in Anesthesiology: An Algorithmic Approach // Jaypee Publishers. 2025. URL: https://ejaypee.com/products/9789351529453

7. Decision making in anesthesiology: an algorithmic approach // Archive.org. URL: https://archive.org/details/decisionmakingin0000unse_g1a9

8. Decision Making in Anesthesiology // Google Books. 2025. URL: https://books.google.com/books/about/Decision_Making_in_Anesthesiology.html?id=fmp6QgAACAAJ

Предоперационная оценка риска анестезии

9. Preoperative Assessment – Evaluation, Risk Stratification and Management // AnesthGuide. 2024. URL: https://anesthguide.com/topic/preoperative-assessment/

10. Preoperative evaluation and preparation for anesthesia // PubMed Central. 2006. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2464262/

11. Update on preoperative evaluation and optimisation // PubMed Central. 2023. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10034939/

12. Pre-operative assessment and patient preparation // Royal College of Anaesthetists. 2010. URL: https://rcoa.ac.uk/sites/default/files/documents/2019-09/Guideline_preoperative_assessment_patient_preparation_anaesthetist_2010

Классификация физического статуса пациента (ASA)

13. Statement on ASA Physical Status Classification System // American Society of Anesthesiologists. 2020. URL: https://www.asahq.org/standards-and-practice-parameters/statement-on-asa-physical-status-classification-system

14. American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System // NCBI StatPearls. 2025. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK441940/

15. ASA Physical Status Classification System — Limitations and proposed alternatives // Wikipedia. 2007. URL: https://en.wikipedia.org/wiki/ASA_physical_status_classification_system

Выбор метода анестезии и препаратов

16. TIVA vs Inhalation Anesthesia in Aesthetic Surgery // Advanced Anesthesia Services. 2025. URL: https://advancedanesthesiaservices.com/tiva-vs-inhalation-anesthesia-in-aesthetic-surgery/

17. General Anesthesia for Surgeons // NCBI StatPearls. 2023. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493199/

18. Anaesthetic Drug Choices of Senior Anaesthetists // PubMed Central. 2018. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6157976/

19. Outcome of anesthesia in elective surgical patients with comorbidities // PubMed Central. 2015. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5402819/

20. Outcomes of general anesthesia versus regional anesthesia // Revista Chilena de Anestesia. 2025. URL: https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv54n1-01/

21. Anesthesia Protocols for Patients with Comorbidities // Letters in High Energy Physics. URL: https://www.lettersinhighenergyphysics.com/index.php/LHEP/article/download/1155/832/

22. Advancements in Perioperative Anesthesia Management // International Journal of Medical Science and Clinical Research. URL: https://ijmscrr.in/index.php/ijmscrr/article/download/1199/824/4210

Алгоритм при трудных дыхательных путях

23. Difficult Airway Algorithm 2023 // American Society of Anesthesiologists. 2023. URL: https://www.asahq.org/shop-asa/e023s00w22

24. A Decision Tree Approach to Airway Management // PubMed Central. 2022. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8986631/

Мониторинг глубины анестезии

25. Anesthesia depth monitoring – BIS, SED-line and Entropy // AnesthGuide. 2025. URL: https://anesthguide.com/topic/anesthesia-depth-monitoring-bis/

26. Monitoring the Depth of Anaesthesia // PubMed Central. 2010. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3231065/

27. Depth Of Anesthesia // PubMed Central. 2023. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10995017/

Управление критическими ситуациями 

28. Anesthesia Management in Emergency and Trauma Surgeries // PubMed Central. 2024. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11389654/

29. Critical incidents during anesthesia: prospective audit // PubMed Central. 2023. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10265863/

30. ACLS Algorithm Online Training and Guidelines // ACLS Medical Training. 2024. URL: https://www.aclsmedicaltraining.com/acls-algorithms/

Управление ресурсами

31. Importance of non-technical skills in anaesthesia education // PubMed Central. 2022. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8929322/

32. Nontechnical Skills and Crisis Resource Management in the Operating Room // WFSA Virtual Library. 2024. URL: https://resources.wfsahq.org/atotw/nontechnical-skills-and-crisis-resource-management-in-the-operating-room/

33. The Role of Nurses in Anesthesia Crisis Resource Management // Saudi Journal of Medical and Public Health. 2024. URL: https://saudijmph.com/index.php/pub/article/view/102

Современные подходы и инновации

34. State-of-the-art anesthesia practices: a comprehensive review // PubMed Central. 2025. URL: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11749226/

35. Predicting anesthetic infusion events using machine learning // Scientific Reports. 2021. URL: https://www.nature.com/articles/s41598-021-03112-2

Рекомендации для дальнейшего изучения

Для углубленного изучения темы «Алгоритм анестезиолога» рекомендуется обратиться к следующим изданиям:

1. Decision Making in Anesthesiology: An Algorithmic Approach — специализированный учебник, непосредственно посвященный алгоритмическому подходу к принятию решений в анестезиологии

2. Профессиональные рекомендации ASA — официальные клинические рекомендации по различным аспектам анестезиологии, включая алгоритмы управления трудными дыхательными путями

3. Материалы WFSA (World Federation of Societies of Anaesthesiologists) — международные образовательные ресурсы по нетехническим навыкам и управлению ресурсами в кризисных ситуациях

4. Критические ситуации в анестезиологии — известная книга Дэвида М. Габа, которую можно скачать здесь