Клинические рекомендации «Остановка сердца (взрослые пациенты)» — алгоритмы проведения реанимационных мероприятий при остановке кровообращения, утвержденные в России в 2025 году. Они содержат 67 рекомендаций при остановке кровообращения, включая стандартные и специализированные методы сердечно-легочной реанимации у различных групп пациентов. В документе также освещены юридические аспекты прекращения реанимации, подробнее здесь
Остановка кровообращения классифицируется по типу начального ритма, который определяет тактику лечения (дефибрилляция или нет).
1. Ритмы, подлежащие дефибрилляции (Shockable rhythms):
Фибрилляция желудочков (ФЖ): Хаотическая электрическая активность миокарда желудочков (300 и выше осцилляций в минуту).
Желудочковая тахикардия без пульса (ЖТБП): Ритмичные, уширенные желудочковые комплексы с частотой более 250 в минуту при отсутствии эффективного сердечного выброса.
2. Ритмы, не подлежащие дефибрилляции (Non-shockable rhythms):
Асистолия: Полное прекращение биоэлектрической активности сердца.
Беспульсовая электрическая активность (БПЭА): Наличие на ЭКГ организованной электрической активности (кроме ФЖ/ЖТБП/асистолии), при которой отсутствует эффективная насосная функция сердца.
Причины ОК делятся на первичные (кардиальные) и вторичные (экстракардиальные).
A. Первичная (кардиальная) остановка кровообращения:
Развивается вследствие электрической нестабильности миокарда.
Повреждение миокарда, инфаркт миокарда
Кардиомиопатии
Врожденные и приобретенные нарушения проводимости
Стеноз аорты
Расслоение аневризмы аорты
Миокардиты
Поражение электрическим током
B. Вторичная (экстракардиальная) остановка кровообращения:
Развивается вследствие причин, первично не вовлекающих миокард.
Дистрибутивный шок: сепсис, анафилаксия
Гиповолемический шок: кровопотеря, ожоги, дегидратация
Обструктивный шок: тромбоэмболия легочной артерии, тяжелый бронхоспазм, тампонада сердца, напряженный пневмоторакс
Тяжелая травма и ее осложнения
Интоксикации
Электролитные нарушения
Для быстрого запоминания обратимых причин БПЭА используется мнемоническое правило «4Г/4Т»:
В рекомендациях патогенез рассматривается в контексте терминального состояния, которое включает этапы умирания и последствия прекращения кровообращения.
Предагональный период: Характеризуется нарастающими расстройствами гемодинамики и дыхания, приводящими к гипоксии и тканевому ацидозу. Длительность варьирует (отсутствует при внезапной ФЖ, может длиться часами при кровопотере).
Терминальная пауза: Переходный этап. Дыхание внезапно прекращается, исчезает биоэлектрическая активность мозга, угнетаются окислительные процессы. Длительность от 5–10 секунд до 3–4 минут.
Агония: Комплекс последних проявлений жизнедеятельности. Характеризуется выключением высших отделов мозга, хаотичной активностью бульбарных центров, что может проявляться кратковременным усилением дыхания и кровообращения, судорогами. Основной энергетический фон — гликолиз.
Клиническая смерть: Обратимый этап умирания. Характеризуется отсутствием сознания, эффективного дыхания и пульса на сонных артериях. Является прямым показанием к началу СЛР.
В тканях мозга быстро истощаются запасы глюкозы, гликогена и макроэргических соединений (АТФ). Критический период обратимости изменений в коре головного мозга в условиях нормотермии — около 5-6 минут.
Сердце может сохранять биоэлектрическую активность до 20-30 минут после остановки.
Длительность клинической смерти зависит от причины ОК, возраста пациента, температуры тела и продолжительности предшествующего умирания.
Прекращение системного кровообращения: После остановки сердца градиент давления между аортой и правыми отделами сердца выравнивается в течение примерно 5 минут, что приводит к прекращению коронарной и мозговой перфузии. Цель СЛР — поддержать перфузию жизненно важных органов до восстановления спонтанного кровообращения (ВСК).
Биологическая смерть: Необратимое состояние. Даже после необратимых изменений в коре мозга возможно восстановление деятельности стволовых структур, сердца и других органов в течение некоторого времени, но полноценное оживление организма невозможно.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРИ ОСТАНОВКЕ СЕРДЦА, 2025
Рекомендация 1. Убедиться в безопасности для себя, пациента и окружающих перед началом базовых реанимационных мероприятий.
Рекомендация 2. Перевести пациента без сознания, но с дыханием, в безопасное положение.
Рекомендация 3. Незамедлительно начать компрессии грудной клетки при отсутствии сознания и нормального дыхания.
Рекомендация 4. Соблюдать последовательность действий при базовой СЛР.
Рекомендация 5. Диагностировать внегоспитальную остановку кровообращения с привлечением диспетчера скорой помощи.
Рекомендация 6. Начинать СЛР с компрессий грудной клетки.
Рекомендация 7. Проводить компрессии на жесткой поверхности.
Рекомендация 8. Выполнять компрессии: частота 100-120/мин, глубина 5-6 см, соотношение 30:2, с минимизацией пауз.
Рекомендация 9. Использовать средства обратной связи по качеству компрессий при их наличии.
Рекомендация 10. Не использовать альтернативные техники компрессий (кашлевая реанимация, прекардиальный удар и др.).
Рекомендация 11. Соблюдать последовательность действий при использовании автоматического наружного дефибриллятора.
Рекомендация 12. Внедрять программы общедоступной дефибрилляции.
Рекомендация 13. При СЛР в команде: один выполняет компрессии, другой – ИВЛ.
Рекомендация 14. Учитывать риски, связанные с проведением базовых реанимационных мероприятий.
Рекомендация 15. При ФЖ/ЖТБП нанести разряд дефибриллятора, обеспечивая безопасность.
Рекомендация 16. Соблюдать последовательность алгоритма РРМ при ФЖ/ЖТБП.
Рекомендация 17. При рефрактерной ФЖ/ЖТБП рассмотреть двойную последовательную дефибрилляцию или смену положения электродов.
Рекомендация 18. Соблюдать последовательность алгоритма расширенных реанимационных мероприятий при асистолии/БПЭА.
Рекомендация 19. При длительной СЛР использовать устройства для механических компрессий.
Рекомендация 20. Вводить лекарственные препараты внутривенно или внутрикостно.
Рекомендация 21. Вводить эпинефрин для повышения сосудистого тонуса.
Рекомендация 22. При ФЖ/ЖТБП вводить антиаритмические препараты (амиодарон или лидокаин).
Рекомендация 23. Использовать УЗИ для выявления обратимых причин остановки кровообращения.
Рекомендация 24. Не применять рутинно препараты кальция.
Рекомендация 25. Не применять рутинно натрия гидрокарбонат.
Рекомендация 26. Не применять рутинно ЭК-СЛР; решение принимается индивидуально.
Рекомендация 27. Решение о ЭК-СЛР принимать не позднее 10 мин СЛР или после 3 неуспешных циклов.
Рекомендация 28. При инициации ЭК-СЛР продолжать РРМ до подключения механической поддержки, даже дольше 30 мин.
Рекомендация 29. При гипотермической остановке кровообращения рассматривать ЭК-СЛР как приоритетный метод.
Рекомендация 30. В рентген-операционной превентивно выявлять пациентов высокого риска остановки кровообращения.
Рекомендация 31. Регулярно обучать персонал навыкам расширенной СЛР для работы в рентген-операционной.
Рекомендация 32. Использовать непрерывный мониторинг жизненно важных показателей в рентген-операционной.
Рекомендация 33. У пациентов высокого риска использовать самоклеящиеся электроды для дефибрилляции.
Рекомендация 34. При ФЖ/ЖТБП в рентген-операционной выполнить немедленную дефибрилляцию (3 разряда) до начала компрессий.
Рекомендация 35. Использовать УЗИ для выявления обратимых причин остановки кровообращения в рентген-операционной.
Рекомендация 36. Рассмотреть использование устройств для механической СЛР в рентген-операционной.
Рекомендация 37. Использовать устройства механической поддержки кровообращения на основании локальных протоколов.
Рекомендация 38. У кардиохирургических пациентов с нестабильной гемодинамикой проводить ЭхоКГ для верификации тампонады.
Рекомендация 39. Проводить инвазивный мониторинг АД и оценку EtCO2 у кардиохирургических пациентов.
Рекомендация 40. При ФЖ/ЖТБП у кардиохирургических пациентов отложить компрессии до 1 мин для немедленной дефибрилляции.
Рекомендация 41. При асистолии/брадикардии у кардиохирургических пациентов немедленно начать эпикардиальную ЭКС.
Рекомендация 42. При ФЖ/ЖТБП использовать три последовательных разряда до начала компрессий.
Рекомендация 43. После трех неудачных дефибрилляций приступить к рестернотомии.
Рекомендация 44. При напряженном пневмотораксе немедленно выполнить дренирование.
Рекомендация 45. Рассмотреть применение меньших доз эпинефрина (50-300 мкг).
Рекомендация 46. Прекратить введение всех препаратов при остановке кровообращения.
Рекомендация 47. При рисках восстановления сознания продолжать инфузию седативных препаратов.
Рекомендация 48. При ОК и установленном ВАБК перевести аппарат в режим работы «по давлению».
Рекомендация 49. При необходимости прервать СЛР перевести ВАБК на внутренний режим работы (100/мин).
Рекомендация 50. При неэффективности компрессий в течение 5 мин выполнить экстренную рестернотомию и прямой массаж сердца.
Рекомендация 51. После экстренной рестернотомии назначить дополнительную дозу антибиотика.
Рекомендация 52. Решение об использовании ИК и ЭК-СЛР принимать на основании локальных протоколов.
Рекомендация 53. Ввести дополнительную дозу гепарина перед началом ИК.
Рекомендация 54. Не применять АНД в ОРИТ у кардиохирургических пациентов.
Рекомендация 55. Не применять механические устройства для СЛР у кардиохирургических пациентов.
Рекомендация 56. Диагностировать остановку кровообращения у беременной на основании отсутствия сознания и нормального дыхания.
Рекомендация 57. Учитывать и оценивать возможность устранения причины остановки кровообращения у беременной.
Рекомендация 58. У беременной >20 нед. устранять аорто-кавальную компрессию смещением матки влево.
Рекомендация 59. При неэффективности СЛР у беременной >20 нед. в течение 4 мин выполнить родоразрешение на 5-й мин.
Рекомендация 60. После родоразрешения проводить расширенные реанимационные мероприятия в течение 30 мин.
Рекомендация 61. Использовать те же режимы дефибрилляции, что и вне беременности.
Рекомендация 62. Использовать те же лекарственные препараты и доступы, что и вне беременности.
Рекомендация 63. Прекратить расширенные реанимационные мероприятия в стационаре после 30 мин безрезультатной СЛР (кроме особых условий).
Рекомендация 64. Прекратить расширенные реанимационные мероприятия вне стационара не ранее чем через 30 мин от момента фиксации стойкой асистолии.
Рекомендация 65. Фиксировать ход реанимационных мероприятий и параметры для преемственности.
Рекомендация 66. Отказаться от реанимационных мероприятий в случае признаков биологической смерти, если отсутствуют непосредственные свидетели момента остановки кровообращения и никто не начал реанимационные мероприятия ранее.
Рекомендация 67. Отказаться от проведения СЛР при остановке кровообращения на фоне прогрессирования неизлечимых заболеваний.
ШАГ 1: БЕЗОПАСНОСТЬ
Действие: Убедиться в собственной безопасности, а также в безопасности пострадавшего и места происшествия.
ШАГ 2: РЕАКЦИЯ (Проверка сознания)
Действие: Проверить реакцию пострадавшего.
Описание: Аккуратно встряхнуть пострадавшего за плечи и громко спросить: «С Вами все в порядке? Вам нужна помощь?».
ШАГ 3: ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ПУТИ (Открытие дыхательных путей)
Действие: Открыть дыхательные пути.
Описание: Если ответа НЕТ, повернуть пострадавшего на спину. Положить одну руку на лоб пострадавшего, а пальцы другой руки — под подбородок. Аккуратно запрокинуть голову назад, приподнимая подбородок, чтобы открыть дыхательные пути.
ШАГ 4: ДЫХАНИЕ (Оценка дыхания)
Действие: Оценить дыхание по принципу «вижу, слышу, ощущаю».
Описание: В течение не более 10 секунд наблюдать за движениями грудной клетки, прислушиваться к шуму дыхания и ощущать движение воздуха щекой. Редкие, медленные и шумные вздохи (агональное дыхание) — НЕ НОРМА.
ШАГ 5: ВЫЗОВ ПОМОЩИ
Действие: Если дыхание отсутствует или агональное — вызвать помощь.
Описание: Вызвать скорую помощь по телефону 103 или 112 (или попросить кого-либо сделать это). Не покидать пострадавшего, если возможно. Включить громкую связь на телефоне и начать СЛР во время общения с диспетчером. Отправить помощника за АНД, если он доступен. Если помощников нет, начать СЛР и НЕ ПОКИДАТЬ пострадавшего.
ШАГ 6: ЦИРКУЛЯЦИЯ (Начало компрессий грудной клетки)
Действие: Начать компрессии грудной клетки.
Описание:
Встать на колени сбоку от пациента.
Расположить основание ладони одной руки в геометрическом центре грудной клетки пациента.
Вторую ладонь положить поверх первой и сомкнуть пальцы в замок.
Расположить тело вертикально над грудной клеткой, руки выпрямлены в локтях.
Надавливать на глубину не менее 5 см, но не более 6 см.
Обеспечивать полную декомпрессию (полное расправление грудной клетки) после каждого надавливания, не отрывая руки от грудины.
Частота компрессий: от 100 до 120 в минуту. Фазы компрессии и декомпрессии должны занимать равное время.
Компрессии проводятся только на жесткой ровной поверхности.
ШАГ 7: КОМБИНАЦИЯ С ИСКУССТВЕННЫМ ДЫХАНИЕМ (30:2)
Действие: Сочетать компрессии с искусственными вдохами.
Описание:
После 30 компрессий восстановить проходимость дыхательных путей (запрокидывание головы/подъем подбородка).
Зажать нос пострадавшего пальцами руки, находящейся на лбу.
Сделать нормальный вдох, плотно обхватить своими губами рот пострадавшего и сделать равномерный выдох в течение 1 секунды, следя за подъемом грудной клетки.
Отнять свой рот, дать грудной клетке опуститься.
Сделать второй такой же вдох.
Не прерывать компрессии более чем на 10 секунд для выполнения двух вдохов.
Немедленно возобновить 30 компрессий.
Продолжать цикл 30:2.
Если не обучены: Проводить ТОЛЬКО непрерывные компрессии грудной клетки с частотой 100–120/мин.
ШАГ 8: ПОДКЛЮЧЕНИЕ АНД
Действие: Включить АНД и прикрепить электроды.
Описание:
Как только АНД доступен, включить его и следовать голосовым командам.
Оголить грудную клетку, при необходимости выбрить густые волосы в местах наложения электродов.
Наложить электроды:
Правый электрод — ниже ключицы, правее грудины.
Левый электрод — на левую половину грудной клетки в области подмышки (уровень отведения V6).
Важно: Не накладывать электроды на область имплантированных устройств (кардиостимулятор и др.) и трансдермальных пластырей. Поверхность кожи должна быть сухой.
Если есть помощник, продолжать компрессии во время наклеивания электродов.
ШАГ 9: СЛЕДОВАНИЕ ИНСТРУКЦИЯМ АНД
Действие: Следовать голосовым и визуальным инструкциям АНД.
Описание:
АНД автоматически проанализирит ритм сердца. Во время анализа НИКТО не должен прикасаться к пострадавшему.
Если АНД рекомендует разряд:
Убедиться, что никто не прикасается к пострадавшему.
Нажать кнопку разряда после сигнала.
Немедленно после разряда возобновить СЛР (цикл 30:2), начиная с компрессий.
Если АНД НЕ рекомендует разряд:
Немедленно возобновить СЛР (цикл 30:2) и продолжать следовать инструкциям устройства.
ШАГ 10: ДЕЙСТВИЯ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ СОСТОЯНИЯ ИЛИ ПРИБЫТИЯ ПОМОЩИ
Прекратить сердечно-легочную реанимацию следует только в случаях:
Медицинский работник говорит прекратить.
Появились явные признаки жизни: пострадавший просыпается, двигается, открывает глаза и начинает дышать нормально.
Наступило полное истощение собственных сил.
Если пострадавший не реагирует, но дышит нормально: Перевести его в устойчивое боковое положение (восстановительное положение) и быть готовым возобновить СЛР при ухудшении состояния.
Вне медицинской организации СЛР продолжается до появления признаков жизни, приезда скорой помощи или до истощения собственных сил, не позволяющих продолжать сердечно-легочную реанимацию.
Цель: Прервать фатальную аритмию с помощью дефибрилляции и поддержать перфузию жизненно важных органов с помощью высококачественной сердечно-легочной реанимации до восстановления спонтанного кровообращения (ВСК).
Действие: Немедленно начать или продолжить сердечно-легочную реанимацию (СЛР), одновременно подготавливая оборудование для дефибрилляции и расширенных вмешательств.
Ключевые параметры СЛР:
Соотношение: 30 компрессий к 2 вдохам (30:2), если дыхательные пути не защищены (нет интубационной трубки или ларингеальной маски 2-го поколения).
Непрерывные компрессии: Если дыхательные пути защищены (установлена интубационная трубка), проводить непрерывные компрессии грудной клетки без пауз, одновременно с ИВЛ частотой 10 вдохов в минуту.
Качество компрессий: Глубина 5-6 см, частота 100-120/мин, полная декомпрессия грудной клетки после каждого нажатия.
Параллельные действия:
Наложить электроды ЭКГ-монитора/дефибриллятора на грудную клетку, не прерывая компрессии (если используются самоклеящиеся электроды).
Начать подачу кислорода 100%.
Подготовить оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей (ларингоскоп, эндотрахеальные трубки, надгортанные устройства).
Действие: Прервать компрессии для анализа сердечного ритма. Пауза должна быть минимальной (не более 5 секунд).
Если ритм — ФЖ или ЖТБП:
Дать команду: «Все отойти от пациента!». Визуально убедиться, что никто не прикасается к пациенту и кровати.
Нанести первый разряд дефибриллятора.
Энергия разряда: В соответствии с инструкцией к аппарату. Для бифазных дефибрилляторов — 120-150 Дж (предпочтительно), для монофазных — 360 Дж.
Положение электродов: Стандартное передне-боковое (один электрод — правее грудины под ключицей, второй — по левой средней подмышечной линии на уровне соска).
Действие: НЕ ПРОВЕРЯТЬ ритм и пульс сразу после разряда. Немедленно возобновить компрессии грудной клетки.
Детали:
Продолжить СЛР в режиме 30:2 или непрерывных компрессий (в зависимости от проходимости дыхательных путей) в течение 2 минут.
Важность: Ранние сокращения сердца после дефибрилляции слабые, и их необходимо поддерживать компрессиями для восстановления перфузии.
Действие: Пока один член команды проводит компрессии, другие выполняют критически важные вмешательства, минимизируя паузы.
Список приоритетных действий в этом цикле:
Обеспечить сосудистый доступ: Установить внутривенный (периферический) или, при невозможности, внутрикостный доступ.
Обеспечить проходимость дыхательных путей: Выполнить интубацию трахеи или установить надгортанное устройство (ларингеальную маску 2-го поколения). Пауза для интубации не должна превышать 5 секунд.
Подключить мониторинг:
Капнограф (EtCO₂): Для контроля качества СЛР и раннего выявления ВСК.
Пульсоксиметрия.
Начать адреналиновую (эпинефрин) терапию: После третьего разряда (см. шаг 5) подготовить введение эпинефрина 1 мг.
Действие: Через 2 минуты СЛР снова прервать компрессии на не более 5 секунд для анализа ритма.
Сценарий А: ФЖ/ЖТБП сохраняется.
Нанести второй разряд дефибриллятора (с соблюдением правил безопасности).
Немедленно возобновить СЛР на следующие 2 минуты.
Сценарий Б: Ритм изменился на асистолию или БПЭА.
Немедленно возобновить СЛР и перейти к алгоритму для не-дефибриллируемых ритмов. Ввести Эпинефрин 1 мг как можно скорее.
Сценарий В: Появились признаки ВСК (пульс, рост EtCO₂ > 40 мм рт. ст., движения).
Прекратить СЛР и начать постреанимационное ведение.
Действие: Если после второго разряда ритм ФЖ/ЖТБП сохраняется, во время следующего 2-минутного цикла СЛР ввести лекарства.
Медикаментозная схема:
Эпинефрин (Адреналин): 1 мг в/в или в/костно. Вводится после 3-го разряда и затем каждые 3-5 минут. Повышает тонус сосудов и коронарный кровоток.
Антиаритмический препарат:
Амиодарон: 300 мг в/в или в/костно или
Лидокаин: 100 мг (1-1.5 мг/кг) в/в или в/костно, если амиодарон недоступен.
Препарат вводится для облегчения дефибрилляции и предотвращения рецидива аритмии.
Действие: Если после трех разрядов и введения лекарств ВСК не наступило, состояние расценивается как рефрактерное.
Действия:
Продолжать циклическую схему: 2 минуты СЛР -> анализ ритма -> разряд (если показан).
Повторить Амиодарон в дозе 150 мг после 5-го разряда.
Срочно диагностировать и устранить обратимые причины по мнемонике «4Г и 4Т»:
Гипоксия, Гиповолемия, Гипо-/гиперкалиемия, Гипотермия.
Тромбоз (ТЭЛА, ОИМ), Тампонада сердца, Тензионный пневмоторакс, Токсины.
Рассмотреть альтернативные методы:
Смена позиции электродов дефибриллятора (например, на передне-заднюю).
Двойная последовательная дефибрилляция (использование двух дефибрилляторов).
Экстракорпоральная СЛР (ЭК-СЛР), если доступна в стационаре.
Минимизация пауз: Любые перерывы в компрессиях (для анализа ритма, дефибрилляции, интубации) должны быть как можно короче (максимум 5-10 секунд).
Качество компрессий — основа успеха: Глубина, частота и полная декомпрессия важнее немедленной дефибрилляции.
Координация команды: Четкое распределение ролей (лидер, компрессии, дыхательные пути, лекарства, дефибрилляция) необходимо для эффективности.
EtCO₂ как индикатор эффективности: Рост уровня углекислого газа в конце выдоха — лучший индикатор качества компрессий и ранний признак ВСК.
Приоритетность: Сначала — компрессии и дефибрилляция, затем — обеспечение доступа и дыхательных путей.
Алгоритм продолжается до восстановления кровообращения, до принятия решения о прекращении реанимации (например, через 30 минут без эффекта) или до перехода на продвинутые методы поддержки.
Основной принцип: При этих ритмах дефибрилляция неэффективна. Успех зависит от непрерывной высококачественной СЛР и немедленного устранения обратимых причин, вызвавших остановку.
Действие: Немедленно начать или продолжить сердечно-легочную реанимацию, как только установлен ритм асистолия/БПЭА.
Ключевые параметры:
Соотношение: 30 компрессий к 2 вдохам (30:2), если дыхательные пути не защищены.
Непрерывные компрессии: Если пациент интубирован или установлена ларингеальная маска, проводить непрерывные компрессии без пауз, одновременно с ИВЛ (10 вдохов/мин).
Качество компрессий: Глубина 5-6 см, частота 100-120/мин, полная декомпрессия, минимизация всех пауз.
Параллельные действия (без остановки СЛР):
Обеспечить подачу 100% кислорода.
Подготовить оборудование для обеспечения проходимости дыхательных путей и медикаментов.
Действие: Обеспечить внутривенный или внутрикостный доступ и как можно скорее ввести Эпинефрин 1 мг.
Детали:
Время введения: Немедленно после подтверждения ритма асистолия/БПЭА и начала СЛР.
Повторение: Вводить каждые 3-5 минут на протяжении всей реанимации.
Цель: Повышение сосудистого тонуса, увеличение коронарного и церебрального перфузионного давления во время компрессий.
Действие: Во время непрерывных компрессий обеспечить проходимость дыхательных путей с помощью advanced-устройств.
Методы (в порядке предпочтения):
Интубация трахеи (с использованием видеоларингоскопа для минимизации пауз).
Надгортанное устройство 2-го поколения (ларингеальная маска i-gel и т.п.).
Подключить мониторинг сразу после установки устройства:
Капнограф (EtCO₂): Критически важен. Значение ниже 10 мм рт. ст. после 20 минут СЛР — прогностически неблагоприятный признак. Внезапное повышение EtCO₂ — ранний признак ВСК.
Пульсоксиметрия.
Действие: Через каждые 2 минуты непрерывной СЛР делать краткую паузу (не более 5 секунд) для оценки сердечного ритма на мониторе дефибриллятора.
Возможные сценарии после паузы:
А) Ритм остался асистолия/БПЭА: Немедленно возобновить СЛР. Продолжать цикл.
Б) Ритм изменился на ФЖ/ЖТБП (требует разряда): Немедленно нанести разряд дефибриллятора и перейти к алгоритму для дефибриллируемых ритмов.
В) Появились признаки ВСК: Прекратить СЛР и начать постреанимационное ведение.
Действие: Это самая важная часть алгоритма. Пока один врач руководит СЛР и введением препаратов, другой должен немедленно начать диагностику и лечение причин.
Мнемоника «4Г и 4Т» (4Hs and 4Ts):
| Причина (Рус/Англ) | Диагностика (кратко) | Лечение (кратко) |
|---|---|---|
| Гипоксия (Hypoxia) | Осмотр, сатурация, анализ газов крови | Проходимость дыхательных путей, ИВЛ 100% O₂ |
| Гиповолемия (Hypovolemia) | Анамнез (кровотечение), УЗИ (FAST), ЦВД | Быстрая инфузия растворов/крови |
| Гипо-/Гиперкалиемия (Hypo-/Hyperkalaemia) | ЭКГ, срочный анализ электролитов | Коррекция в зависимости от результата (кальций, инсулин-глюкоза и т.д.) |
| Гипотермия (Hypothermia) | Измерение температуры тела | Согревание (внутреннее, экстракорпоральное) |
| Тромбоз (коронарный/ТЭЛА) (Thrombosis) | Анамнез, ЭКГ, УЗИ сердца, ангиография | Тромболизис, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), эмболэктомия |
| Тампонада сердца (Tamponade) | УЗИ сердца (эхокардиография) | Срочный перикардиоцентез или торакотомия |
| Напряженный пневмоторакс (Tension pneumothorax) | Клиника (одышка, смещение трахеи), УЗИ | Экстренная декомпрессия иглой во 2-м межреберье |
| Токсины/Яды (Toxins) | Анамнез, обстоятельства происшествия | Специфические антидоты, детоксикация |
Использование УЗИ: Ультразвуковое исследование (эхо-КГ) является ключевым инструментом для быстрой диагностики тампонады, гиповолемии, пневмоторакса, ТЭЛА.
Действие: Если ВСК не достигнуто в течение 10-15 минут, рассмотреть продвинутые методы.
Варианты:
Устройства для механических компрессий: Позволяют проводить длительную транспортировку или высвобождают руки персонала для других процедур.
Экстракорпоральная СЛР (ЭК-СЛР): Может быть рассмотрена при наличии потенциально обратимых причин, если остановка произошла в условиях стационара, и команда может подключить ЭКМО в течение 60 минут.
Решение о прекращении принимается, если, несмотря на все проводимые мероприятия в течение 30 минут, не наблюдается:
Восстановления спонтанного кровообращения (ВСК).
Появления дефибриллируемого ритма (ФЖ/ЖТБП).
Повышения EtCO₂ (остается крайне низким).
Исключения (продолжать СЛР дольше):
Гипотермия.
Передозировка лекарств.
Утопление.
Наличие обратимых причин, которые начали устранять (например, готовится ЭК-СЛР).
НЕТ ДЕФИБРИЛЛЯЦИИ. Нанесение разряда при асистолии бесполезно.
ПРИОРИТЕТ СМЕЩАЕТСЯ с дефибрилляции на немедленное введение адреналина и активный поиск обратимых причин.
Прогноз, как правило, хуже, чем при ФЖ/ЖТБП, поэтому быстрая диагностика и устранение причины критически важны для выживания.
Непрерывный мониторинг: Использование инвазивного измерения АД, ЭКГ, пульсоксиметрии и капнографии для раннего выявления угрожающих состояний.
Группы высокого риска: Особое внимание пациентам с инфарктом миокарда с подъемом ST, кардиогенным шоком, тяжелой дисфункцией желудочков, осложнениями ЧКВ (перфорация) или при транскатетерном протезировании аортального клапана.
Заранее наложенные электроды: У пациентов высокого риска рекомендуется заранее накладывать самоклеящиеся электроды для дефибрилляции.
Констатация отсутствия сознания, нормального дыхания (или наличие агонального дыхания) и отсутствия пульса на магистральных артериях (оценка не более 10 секунд).
Приоритет дефибрилляции над компрессиями: В отличие от стандартного алгоритма, при возникновении ФЖ/ЖТБП рекомендуется немедленная дефибрилляция в виде трех последовательных разрядов до начала компрессий грудной клетки (Рекомендация 34).
Безопасность: Обеспечить безопасность персонала («Все отойти от пациента!»).
Минимизация пауз: Паузы до и после нанесения разряда должны быть не более 5 секунд.
Незамедлительное возобновление непрерывных компрессий грудной клетки.
Обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ с FiO₂ 100%.
Обеспечение сосудистого доступа (внутривенный/внутрикостный).
Введение адреналина (эпинефрина) 1 мг каждые 3-5 минут.
При ФЖ/ЖТБП – введение амиодарона (300 мг) или лидокаина (100 мг) после 3-го разряда, повторная доза (150 мг/50 мг) – после 5-го разряда.
Использование ультразвука (POCUS): Рекомендуется активное использование ультразвуковой визуализации (трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография) для быстрой диагностики обратимых причин остановки кровообращения без значительного прерывания компрессий (Рекомендация 35):
Тампонада сердца
Напряженный пневмоторакс
Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА)
Гиповолемия
Устранение выявленных причин (перикардиоцентез, дренирование плевральной полости и т.д.).
Учитывая специфические условия (ограниченное пространство, наличие рентген-аппарата, сложность проведения качественных ручных компрессий), рекомендуется рассмотреть возможность использования устройств для механических компрессий грудной клетки (Рекомендация 36).
Решение об использовании ЭК-СЛР должно приниматься индивидуально, на основе локальных протоколов, при наличии рефрактерной остановки кровообращения с потенциально обратимой причиной, и должно быть принято как можно раньше.
Приоритет немедленной дефибрилляции: Три последовательных разряда при ФЖ/ЖТБП до начала компрессий.
Активная роль ультразвуковой диагностики: Для быстрого выявления и устранения обратимых причин, характерных для инвазивных процедур.
Широкое использование механических устройств: Из-за сложности проведения качественных ручных компрессий в условиях рентген-операционной.
Активное планирование: Важность превентивного выявления пациентов высокого риска и готовности команды к неотложной ситуации.
Этот модифицированный алгоритм направлен на максимально быстрое устранение обратимых причин остановки сердца, возникающих в специфических условиях рентген-операционной, где время и точность диагностики критически важны.
Основана на отсутствии сознания и нормального дыхания (может присутствовать агональное дыхание — гаспинг). Оценка пульса на сонной артерии проводится медицинскими работниками параллельно с оценкой дыхания (не более 10 секунд).
Вызов помощи: Немедленно вызвать реанимационную и акушерско-хирургическую бригаду (по телефону 103/112 или внутри стационара). Необходимо указать на беременность и срок гестации.
Устранение аорто-кавальной компрессии (Рекомендация 58):
Цель: Беременная матка сдавливает нижнюю полую вену и аорту, снижая венозный возврат и сердечный выброс на 60%.
Действие: Немедленно сместить матку максимально влево.
Способы:
Ручное смещение матки влево (наиболее предпочтительно): Реаниматолог становится справа от пациентки и двумя руками смещает матку влево и вверх.
Использование валика: Подложить свернутое одеяло или валик под правый бок пациентки (под правую половину спины и таз), создавая наклон 15-30 градусов. Важно: Твердая поверхность для компрессий должна оставаться под грудной клеткой.
Начало компрессий грудной клетки: Техника и параметры (частота 100-120/мин, глубина 5-6 см) соответствуют стандартным. Руки располагаются в геометрическом центре грудной клетки, как у небеременных взрослых.
Обеспечение проходимости дыхательных путей и ИВЛ:
Из-за высокого риска регургитации и аспирации (сниженный тонус сфинктеров ЖКТ у беременных) необходимо быстро обеспечить проходимость дыхательных путей с приемами запрокидывания головы и выведения подбородка.
ИВЛ проводится с 100% кислородом. Следует избегать гипервентиляции, так как она ухудшает венозный возврат.
Дефибрилляция: Проводится по стандартным протоколам и энергетическим уровням, как у небеременных. Положение электродов стандартное. Необходимо обеспечить безопасность, удалив кислородные маски/канюли на расстояние более 1 метра от пациента перед разрядом (Рекомендация 61).
Лекарственные препараты и доступ: Используются те же препараты, дозы и пути введения(внутривенно/внутрикостно), что и вне беременности (Рекомендация 62). Доза адреналина стандартная — 1 мг каждые 3-5 минут.
Это вмешательство проводится в первую очередь для спасения жизни матери, так как родоразрешение dramatically улучшает эффективность СЛР.
Показание: Неэффективность базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий в течение 4 минут у беременных на сроке более 20 недель.
Сроки: Родоразрешение должно быть начато на 5-й минуте СЛР («4-минутное правило»).
Обоснование:
Устраняет аорто-кавальную компрессию, резко улучшая венозный возврат и сердечный выброс матери.
Снижает потребление кислорода матерью.
Облегчает проведение эффективных компрессий грудной клетки.
Дает шанс на выживание плоду.
Действия:
Если операция возможна на месте: Немедленно начать реанимационную гистеротомию, не прекращая СЛР.
Если операция на месте невозможна: Максимально быстро транспортировать пациентку с непрерывным проведением СЛР в операционную.
Техника: Используется максимально быстрый доступ (чаще — нижнесрединная лапаротомия). Плод и плацента извлекаются, пуповина пережимается. Кровопотеря при эффективной СЛР минимальна, анестезия не требуется.
Продолжить расширенные реанимационные мероприятия по стандартному алгоритму для взрослых (см. Приложение 6) в течение 30 минут (Рекомендация 60).
Ушить матку и брюшную полость после успешной реанимации.
Констатация ОК: Нет сознания, нет нормального дыхания.
Вызов помощи с акцентом на беременность.
Начать СЛР с модификациями:
Сместить матку влево (руками или валиком под правый бок).
Начать компрессии на твердой поверхности.
ИВЛ с 100% кислородом.
Расширенные мероприятия:
Дефибрилляция по стандартам.
Введение адреналина, антиаритмиков по стандартам.
Принять решение о родоразрешении:
Срок > 20 недель?
СЛР неэффективна в течение 4 минут?
ДА → Начать реанимационную гистеротомию на 5-й минуте.
После извлечения плода: Продолжить СЛР по стандартному протоколу.
Обязательное смещение матки влево для устранения аорто-кавальной компрессии.
Приоритетность экстренного родоразрешения как реанимационного мероприятия для матери.
Четкие временные рамки («4-минутное правило») для принятия решения о кесаревом сечении.
Необходимость привлечения многопрофильной команды (реаниматологи, акушеры-гинекологи, неонатологи) с момента начала СЛР.
Этот алгоритм подчеркивает, что спасение жизни плода напрямую зависит от успешной реанимации матери, а своевременное родоразрешение является ключевым элементом для повышения шансов на выживание обоих.
Клинические рекомендации при остановке сердца, 2025