Ингаляционная седация севофлураном при ЧМТ
×

Ингаляционная седация севофлураном при тяжелой черепно-мозговой травме: новые возможности нейропротекции и органопротекции

Ингаляционная-седация-севораном

Тяжелая черепно-мозговая травма  остается одной из главных причин смертности и инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Ключевая задача интенсивной терапии при ЧМТ — не только коррекция первичного повреждения, но и предотвращение вторичных осложнений, которые зачастую и определяют неблагоприятный исход. В 2025 году Департаментом здравоохранения г. Москвы были утверждены методические рекомендации «Ингаляционная седация севофлураном при черепно-мозговой травме», разработанные коллективом авторов НИИ СП им. Н.В. Склифосовского, НИИ общей реаниматологии им. В.А. Неговского и других ведущих центров.

Почему седация при ЧМТ — это больше, чем просто «седация»?

У пациента с тяжелой ЧМТ седация решает несколько критических задач:

  1. Снижение церебрального метаболизма. Поврежденный мозг нуждается в «покое».

  2. Контроль внутричерепного давления. Ажитация, кашель, асинхрония с респиратором — прямые пути к росту ВЧД.

  3. Купирование судорожной активности.

  4. Обеспечение комфорта и безопасности пациента на ИВЛ.

«Золотым стандартом» долгие годы был пропофол. Однако документ акцентирует внимание на его ограничениях: риск развития синдрома инфузии пропофола (PRIS) при длительном применении в высоких дозах (>4 мг/кг/ч), отсутствие доказанного влияния на летальность и возможное усугубление апоптоза нейронов.

Ингаляционная седация: взгляд на проблему

Использование ингаляционных анестетиков в ОРИТ стало возможным благодаря специальным устройствам — AnaConDa (Sedana Medical) и MIRUS. Эти устройства встраиваются в дыхательный контур, позволяя подавать анестетик (севофлуран, изофлуран) через обычный шприцевый насос и возвращать пациенту до 90% выдыхаемого агента.

Почему севофлуран?
Помимо быстрого пробуждения и предсказуемости, авторы рекомендаций выделяют его плейотропные эффекты:

  • Органопротекция: противовоспалительное, антиоксидантное действие, защита гликокаликса.

  • Нейропротекция: влияние на механизмы пре- и посткондиционирования нейронов.

  • Улучшение регионарного мозгового кровотока без критического повышения ВЧД (при правильном ведении пациента).

Дискуссионный вопрос: севофлуран и ВЧД

Ключевое опасение реаниматологов — вазодилатация под действием ингаляционных анестетиков и, как следствие, рост ВЧД.
Исследование, проведенное авторами рекомендаций, дает важный практический ответ:

  • У пациентов, получавших севофлуран (0.4–0.7 МАК, 4–12 мл/ч), на 2-е и 3-и сутки терапии ВЧД было значимо ниже, чем в группе пропофола (9.5 против 17.3 мм рт.ст. на 2-е сутки, p=0,003).

  • Это достигалось при сопоставимой глубине седации (по BIS-мониторингу).

Вывод авторов: ингаляционная седация не только безопасна, но и может быть более эффективна для контроля ВЧД при условии адекватной коррекции PaCO2 и мониторинга гемодинамики.

Что еще показало исследование?

В пилотном исследовании сравнивались две группы пациентов с изолированной тяжелой ЧМТ (Севофлуран, n=21 vs Пропофол, n=24).

1. Церебральные эффекты:

  • Коэффициент экстракции кислорода был значимо ниже в группе севофлурана (22.7% против 31.2% на 3-и сутки, p<0,001). Это может указывать на лучшее соответствие доставки и потребления кислорода, т.е. более сбалансированную перфузию.

2. Системные эффекты и органопротекция:

  • Гемодинамика: среднее артериальное давление было стабильно выше в группе севофлурана при сопоставимой потребности в вазопрессорах (по шкале VIS).

  • Респираторная система: уже к 1-м суткам в группе севофлурана наблюдалась тенденция к улучшению индекса оксигенации PaO2/FiO2 (PF), а с 3-х по 7-е сутки разница стала статистически значимой.

  • Инфекционные осложнения: частота пневмоний в группе севофлурана была значимо ниже (42.9% против 75%, p=0.028), как и общее число инфекционных осложнений (61.9% против 87.5%, p=0,046).

Новые данные 2025 года: международный опыт

В апреле 2025 года в международном журнале опубликовано независимое индийское исследование Dr. Prashasti Saxena с соавторами, посвященное седации севофлураном в ОРИТ.

В исследование включили 40 неврологических пациентов на ИВЛ (ШКГ ≤ 8 баллов). Седацию проводили через наркозный аппарат Dragger, целевой уровень — RASS от -2 до -3.

Ключевые результаты:

У 77,5% пациентов седация севофлураном оказалась успешной с полным отказом от внутривенных анестетиков. Среднее время пробуждения составило 27,4 минуты, что подтверждает главное преимущество ингаляционной седации — быстрое восстановление сознания.

Профиль безопасности оказался сопоставим с российскими данными. Частота нежелательных явлений была минимальной: гипернатриемия (7,5%), повышение трансаминаз (7,5%), острое почечное повреждение (5%). Авторы подчеркивают: при длительности седации до 72 часов клинически значимого ухудшения почечной функции не выявлено, несмотря на теоретические опасения относительно нефротоксичности.

Технические сложности при использовании оборудования возникали в 10% случаев, что подтверждает важность обучения персонала — фактор, отмеченный и в российских рекомендациях.

Вывод исследования: севофлуран эффективно обеспечивает седацию в ОРИТ, снижает потребность в дополнительных препаратах и демонстрирует приемлемый профиль безопасности при применении до 72 часов.

Практические рекомендации

  1. Кому показано?
    Пациентам с тяжелой изолированной ЧМТ (ШКГ < 9 баллов), находящимся на ИВЛ, особенно при невозможности использовать пропофол (высокие дозы, риск PRIS) или с целью нейропротекции.

  2. Главное условие безопасности:
    Применение севофлурана допустимо ТОЛЬКО при наличии непрерывного мониторинга ВЧД. Это позволяет в режиме реального времени отследить реакцию на препарат.

  3. Дозирование:

    • Начало сразу после поступления в ОРИТ.

    • Целевая доза: 0,4–0,7 МАК (минимальная альвеолярная концентрация), что соответствует скорости подачи 4–12 мл/час через устройство AnaConDa.

    • Препарат титруется до достижения минимальной достаточной концентрации, при которой ВЧД стабильно ниже 20 мм рт.ст.

  4. Комплексный мониторинг:

    • ВЧД (непрерывно)

    • BIS-мониторинг (для объективизации глубины седации)

    • Гемодинамика (АД, ЧСС, потребность в вазопрессорах)

    • Газы крови (обязательный контроль PaCO2!)

Резюме для практикующего анестезиолога-реаниматолога

Согласно новым рекомендациям, ингаляционная седация севофлураном выходит за рамки операционной и становится ценным инструментом в арсенале реаниматолога при лечении тяжелой ЧМТ.

При строгом соблюдении протокола и наличии нейромониторинга она позволяет:

  • Эффективно и безопасно контролировать ВЧД

  • Улучшать системную гемодинамику и оксигенацию

  • Снижать частоту вторичных осложнений, таких как нозокомиальная пневмония

Несмотря на необходимость дальнейших многоцентровых исследований, представленные данные уже сейчас позволяют рассматривать севофлуран как реальную альтернативу пропофолу с потенциалом органопротекции.

Источник

Петриков С.С., Сафиуллин Д.Р., Шабанов А.К. и соавт. Ингаляционная седация Севофлураном при черепно-мозговой травме: методические рекомендации №95.* — Москва: ГБУЗ «НИИ СП им. Н. В. Склифосовского ДЗМ», 2025. — 52 с.

Методические рекомендации по анестезиологии

Ингаляционная седация

Рекомендуемая литература по ингаляционной седации
  1. Carboni Bisso I, Courtois MF, Bono M, Huespe I, Vecchio G, Fernández Ceballos I, Bongiorni G, Las Heras M. Sedation with inhaled sevoflurane in the intensive care unit. Medicina (B Aires). 2024;84(4):672-681. English. PMID: 39172567.

  2. Гребенчиков О.А., Кулабухов В.В., Шабанов А.К. и др. Перспективы применения ингаляционной седации в интенсивной терапии // Анестезиология и реаниматология. – 2022. – Т. 3. – С. 84–94.

  3. Kong K.L., Willatts S.M., Prys-Roberts C. Isoflurane compared with midazolam for sedation in the intensive care unit // BMJ. – 1989. – Vol. 298, № 6683. – P. 1277–1280. – DOI: 10.1136/bmj.298.6683.1277.

  4. Mesnil M., Capdevila X., Bringuier S. et al. Long-term sedation in intensive care unit: a randomized comparison between inhaled sevoflurane and intravenous propofol or midazolam // Intensive Care Med. – 2011. – Vol. 37, № 6. – P. 933–941. – DOI: 10.1007/s00134-011-2187-3.

  5. Hellström J., Öwall A., Martling C.R., Sackey P.V. Inhaled isoflurane sedation during therapeutic hypothermia after cardiac arrest: a case series // Crit. Care Med. – 2014. – Vol. 42, № 2. – P. 161–166. – DOI: 10.1097/CCM.0b013e3182a643d7.

  6. Sackey P.V., Martling C.R., Granath F., Radell P.J. Prolonged isoflurane sedation of intensive care unit patients with the Anesthetic Conserving Device // Crit. Care Med. – 2004. – Vol. 32, № 11. – P. 2241–2246. – DOI: 10.1097/01.ccm.0000145951.76082.77.

  7. Raub D., Platzbecker K., Grabitz S.D. et al. Effects of Volatile Anesthetics on Postoperative Ischemic Stroke Incidence // J. Am. Heart Assoc. – 2021. – Vol. 10, № 5. – P. e018952. – DOI: 10.1161/JAHA.120.018952.

  8. Villa F., Iacca C., Molinari A.F. et al. Inhalation versus endovenous sedation in subarachnoid hemorrhage patients: effects on regional cerebral blood flow // Crit. Care Med. – 2012. – Vol. 40, № 10. – P. 2797–2804. – DOI: 10.1097/CCM.0b013e31825b8bc6.

  9. Chen S., Lotz C., Roewer N., Broscheit J.A. Comparison of volatile anesthetic-induced preconditioning in cardiac and cerebral system: molecular mechanisms and clinical aspects // Eur. J. Med. Res. – 2018. – Vol. 23, № 1. – P. 10. – DOI: 10.1186/s40001-018-0308-y.

  10. Jung S., Na S., Kim H.B. et al. Inhalation sedation for postoperative patients in the intensive care unit: initial sevoflurane concentration and comparison of opioid use with propofol sedation // Acute Crit. Care. – 2020. – Vol. 35, № 3. – P. 197–204. – DOI: 10.4266/acc.2020.00213.

  11. Шпанер Р.Я., Баялиева А.Ж., Пашеев А.В. и др. Ингаляционные анестетики и защита мозга при нейрохирургических вмешательствах // Казанский медицинский журнал. – 2008. – № 6.

© 2015–2026 Все права защищены