Наркотические анальгетики в анестезиологии

Наркотические анальгетики в анестезиологии группа препаратов, используемых в качестве компонента обшей анестезии, седации и премедикации. В реаниматологии наркотики применяют в основном для купирования болевого синдрома, реже при продленной ИВЛ с целью синхронизации пациента с дыхательным аппаратом. К современным наркотическим анальгетикам в анестезиологии относятся: фентанил, суфентанил, альфентанил, ремифентанил, морфин и трамадол. Часть из них не зарегистрирована в Российской Федерации.
Классификация и эффекты данных препаратов основаны на механизме действия опиоидов.
Полная классификация препаратов, используемых в анестезиологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, миорелаксантыбензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоникиздесь.

Классификация наркотических анальгетиков

Классификация наркотических анальгетиков зависит от вида происхождения, силы действия и типа воздействия на опиатные рецепторы.

Классификация по силе действия


Силу действия наркотических анальгетиков принято сравнивать с классическим представителем опиойдов — морфином. Наиболее сильным наркотическим анальгетиком в мире является суфентанил. В зависимости от анальгетической силы наркотические анальгетики можно разделить следующим образом:

  1. Суфентанил — в 500 раз сильнее морфина
  2. Ремифентанил — в 200 раз сильнее морфина
  3. Фентанил — в 100 раз сильнее морфина
  4. Альфентанил — в 30 раз сильнее морфина

Классификация по типу воздействия на опиоидные рецепторы


В соответствии с типом воздействия на опиоидные рецепторы наркотические анальгетики делятся на следующие группы:

Классификация по виду происхождения


По виду происхождения наркотические анальгетики делятся на 3 группы:

  • Наркотические анальгетики естественного происхождения:
    Морфин
  • Синтетические наркотические анальгетики:
    фентанил, суфентанил, алфентанил, ремифентанил
  • Полусинтетические наркотические анальгетики:
    Героин, Дигидроморфон, Морфинон, Эторфин, Бупренорфин

Применение наркотических анальгетиков

Применение наркотических анальгетиков в анестезиологии ограничено строгими показаниями, т.к. они относятся к сильнодействующим веществам. Точность дозирования позволяет избежать побочных эффектов, критических инцидентов и тем более осложнений. Средние дозы наркотических анальгетиков, скорость инфузии и дозы для поддержания общей анестезии представлены в таблице.

Название препарата Индукционная доза Скорость инфузии Болюсы
Альфентанил 25–100 мкг/кг 0,5–2 мкг/кг/мин 5–10 мкг/кг
Суфентанил 0,25–2 мкг/кг 0,5–1,5 мкг/кг/час 2,5–10 мкг
Фентанил 4–20 мкг/кг 2–10 мкг/кг/час 25–100 мкг
Ремифентанил 1–2 мкг/кг 0,1–1,0 мкг/кг/мин 0,1–1,0 мкг/кг

Более подробное описание наркотических анальгетиков, применяемых в анестезиологии и реаниматологии описано ниже.

Фентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

наркотический анальгетик фентанилФентанил (Phentanyl; Fentanil; Fentanyl) наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе действия в 100 раз сильнее морфина. Относится к  группе синтетических опиойдов, агонист μ-рецепторов. Начало действия через 1–2 мин, а достижение максимального эффекта наступает в течение 4–5 мин. Длительность действия  фентанила после однократного внутривенного введения в дозе 0,1 мг  при массе больного 60-80 кг составляет около 20 мин.
При вводном наркозе доза фентанила варьирует от 2 до 6 мкг/кг в сочетании внутривенным (пропофол) или ингаляционным анестетиком (севоран) и миорелаксантами. Поддержание анестезии может быть достигнуто ингаляционными или внутривенными анестетиками, а также дополнительным введением фентанила (периодические болюсы от 25 до 100 мкг каждые 15–30 мин или постоянной инфузией от 0,5 до 5,0 мкг/кг/час).

Показания и применение

Показания

  • Премедикация в палате

(фентанил 0,1 мг + дормикум 5 мг + атропин 0,5 мг) внутримышечно за 30 мин до начала анестезии

  • Седация

внутривенная инфузия: 1–5 мкг/кг/час

  • Во время анестезии

внутривенно болюсно:

  • 1–3 мкг/кг при спонтанном дыхании
  • 2–6 мкг/кг для индукции общей анестезии
  • 5–10 мкг/кг при ИВЛ
  • до 100 мкг/кг в кардиохирургии

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

Фентанил  вызывает усиление седации и угнетения дыхания при взаимодействии с бензодиазепинами и  антидепрессантами. Фентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Альфентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

наркотический анальгетик альфентанилАльфентанил (Alfentanil,  Alfenta, Rapifen)наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. По силе анальгетического действия примерно в 30 раз сильнее, чем морфин, но в 4 раза слабее чем фентанил. Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, являясь агонистом μ-рецепторов. Альфентанил обладает короткой продолжительностью действия. Препарат был разработан в компании Janssen Pharmaceutica ещё в 1976 годуАльфентанил  в России не зарегистрирован. 
Альфентанил вызывает меньше сердечно-сосудистых осложнений, чем другие подобные препараты, такие как фентанил и ремифентанил, но обладает более сильной депрессией дыхания и поэтому требует тщательного мониторинга во время внутривенной анестезии или седации. При общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков альфентанил снижает MAК изофлурана, севофлурана и десфлурана.

Показания и приенение

Показания и применение

Альфентанил применяют в амбулаторной анестезиологии в сочетании с  пропофолом или бензодиазепинами. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 10 минут.

Индукция анестезии: 10–20 мкг/кг
Поддержание анестезии: в/в инфузия 0,5–1,0 мкг/кг/мин или 1–5 мг/час (до 1 мкг/кг/мин)

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и гипотония; тошнота и рвота; задержка опорожнения желудка; снижение перистальтики кишечника; запоры; задержка мочи; мышечная ригидность грудной клетки.

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

У пациентов с печеночной недостаточностью может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика. Альфентанил нельзя использовать в сочетании с частичным опиоидным агонистом, например, с бупренорфином.

Ремифентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

наркотический анальгетик ремифентанилРемифентанил (Remifentanil; Ultiva— наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиойдных анальгетиков ультракороткого действия. Из-за очень короткой продолжительности действия препарата рекомендовано начинать инфузию (0,1-1,0 мкг/кг/мин) сразу после болюсной дозы для обеспечения устойчивого анальгетического эффекта. Скорость инфузии ремифентанила при общей анестезии колеблется в диапазоне от 0,1 до 1,0 мкг/кг/мин. Ремифентанил надежно подавляет вегетативные и гемодинамические реакции на повреждающие стимулы и обеспечивает предсказуемый и быстрый период пробуждения. Быстрый выход из наркоза (около 10 мин) при его применении не сопровождается угнетением дыхания. При скорости инфузии ремифентанила 0,5–0,15 мкг/кг/мин обеспечивается быстрое восстановление самостоятельного дыхания с сохранением обезболивания. Ремифентанил в России не зарегистрирован.

Показания и приенение

Показания и применение

Ремифентанил применяют в обшей и амбулаторной анестезиологии в сочетании с  внутривенными или ингаляционными анестетиками. Продолжительность действия после однократного введения составляет от 5 до 15 минут.

Индукция анестезии: внутривенная инфузия 0,5-1 мкг/кг/мин за 8 мин до интубации трахеи.
Поддержание анестезии: внутривенная инфузия 0,25-0,5 мкг/кг/мин или внутривенно болюсно 0,5-1 мкг/кг.
Обезболивание в послеоперационном периоде: внутривенная инфузия 0,025-0,2 мкг/кг/мин.

После абдоминальных и торакальных операций в условиях общей анестезии на основе пропофола (75 мкг/кг/мин) и ремифентанила (0,5-1,0 мкг/кг/мин) рекомендуется продолженная инфузия ремифентанила (0,05–0,1 мкг/кг/мин) для обеспечения адекватного обезболивания в раннем послеоперационном периоде.

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Дыхательная депрессия и апноэ; брадикардия и тахикардия; гипертензия и гипотензия; тошнота и рвота; мышечная ригидность грудной клетки; серотониновый синдром.

Противопоказания

Противопоказания 
  • Эпидуральное или интратекальное введение;
  • Известная в анамнезе гиперчувствительность к аналогам фентанила.

Суфентанил: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

суфентанил наркотический анальгетикСуфентанил (Sufentanil, Sufenta) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии. Относится к группе синтетических опиоидных анальгетиков, примерно в 10 раз более сильнее, чем фентанил и в 500 раз чем морфин. Структурно суфентанил отличается от фентанила добавлением метоксиметильной группы на пиперидиновом кольце (которое, как полагают, снижает продолжительность действия). Препарат был впервые синтезирован в компании Janssen Pharmaceutica в 1974 году. Из-за высокой анальгетической эффективности суфентанил часто используется для послеоперационного обезболивания у пациентов с наркотической зависимостью. В настоящее время суфентанил является самым сильным наркотическим анальгетиком в мире. Суфентанил в России не зарегистрирован.

Показания и приенение

Показания и применение

Суфентанил используют во время общей анестезии на основе ингаляционных анестетиков, а так же при тотальной внутривенной анестезии на основе пропофола.
Индукция/интубация: 1–2 мкг/кг
Общая анестезия: 8–30 мкг/кг.

При эпидуральной анестезии суфентанил используется как в виде болюса 40–55 мкг (что обеспечивает 3 часа эффективной анальгезии), так и в сочетании с ропивакаином и бупивакаином.

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Учитывая выраженную анальгетическую (опиойдную) активность суфентанила, от побочных эффектов застраховаться нельзя. К ним относятся: тошнота, рвота, зуд, крапивница, брадикардия, головокружение, визуальные нарушения, эйфория/дисфория, ажитация, антихолинергические эффекты (сухость во рту, сердцебиение, тахикардия), депрессия дыхания, нарушения сердечного ритма (желудочковая тахикардия и др.), увеличение продолжительности интервала Q-T, повышение сегмента ST, инфаркт миокарда, стенокардия, остановка сердца, олигурия.

Интенсивная терапия суфентанилом может легко привести к наркотической зависимости!

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

Относительным противопоказанием к введению суфентанила является наличие у пациента печеночной недостаточности, т.к. может наблюдаться увеличение продолжительности действия данного наркотического анальгетика.

Соблюдайте осторожность при брадикардии, скомпрометированном сердце, травме головы, гипотиреозе, повышенном внутричерепном давлении, нарушениях функции почек, дыхательной недостаточности.

Морфин: показания, дозы, побочные эффекты и противопоказания

морфин - наркотический анальгетикМорфин (Morphine, morphinum, morfin) — наркотический анальгетик, применяемый в анестезиологии и реаниматологии. Он является «стандартным опиоидом», с которым сравниваются другие наркотические анальгетики и в настоящее время остается ценным препаратом для лечения острой боли.

Эффект обезболивания после внутривенной инъекции наступает через 15 мин. Продолжительность действия морфина составляет от 2 до 3 часов.

Показания и приенение

Показания и применение

  • Купирование болевого синдрома
  • Синхронизация при продленной ИВЛ
  • Острая левожелудочковая недостаточность

С целью купирования болевого синдрома:

  • внутримышечно: 10 мг каждые 4–6 часов по мере необходимости
  • внутривенно: 2,5 мг каждые 15 мин по мере необходимости
  • внутривенная инфузия: 1–5 мг/час
  • эпидурально: 5–10 мг
  • интратекально: 0,1–0,3 мг

Побочные эффекты

Побочные эффекты

Частота побочных эффектов при применении морфина:

  • Зуд ≤80%
  • Задержка мочи (при эпидуральной анестезии) 15–70%
  • Рвота 7–70%
  • Запор > 10%
  • Головная боль > 10%
  • Сонливость > 10%

Противопоказания

Противопоказания и предостережения

Повышенный и продолжительный эффект морфина наблюдается при использовании у пациентов с почечной недостаточностью, пожилых людей, а также у пациентов с гиповолемией и гипотермией. Морфин увеличивает седативную и респираторную депрессию в сочетании с бензодиазепинами и  антидепрессантами.

Эффекты наркотических анальгетиков

Эффекты наркотических анальгетиков обусловлены механизмом действия данных препаратов (см. ниже). К ним относятся мышечная ригидность, послеоперационная дрожь, тошнота и рвота, респираторные и сердечно-сосудистые эффекты, а так же толерантность.

Механизм действия

Механизм действия наркотических анальгетиков

Механизм действия наркотических анальгетиков (опиоидов) следует рассматривать в контексте нейрональных сетей головного мозга, модулирующих анальгезию, и функции различных типов рецепторов в этих сетях. Анальгетические эффекты обусловлены способностью опиойдов ингибировать передачу ноцицептивной информации на уровне задних рогов спинного мозга и активировать обезболивающие пути, спускающиеся из среднего мозга через ростральные вентромедиальные области мозга в задние рога спинного мозга.

В спинном мозге опиоиды действуют на уровне синапса, либо пресинаптически, либо постсинаптически. Опиоидные рецепторы обильно экспрессированы в желатинозной субстанции, где опиоиды препятствуют освобождению субстанции P из первичного сенсорного нейрона. Действия опиоидов в бульбоспинальных путях чрезвычайно важны для их аналгетической эффективности. Действие опиоидов на передний мозг, очевидно, способствует обезболиванию. Тем не менее, роль опиоидных рецепторов во всех этих областях мозга пока еще не полностью выяснена.

У людей морфиноподобные средства вызывают анальгезию, сонливость, изменения в настроении и психическое помрачение. Важной особенностью опиоидной анальгезии является то, что она не связана с потерей сознания. Морфин, введенный в обычной дозе нормальному человеку, не испытывающему боли, может вызвать неприятные ощущения. Облегчение боли морфиноподобными опиоидами относительно селективно, при этом другие сенсорные модальности не затрагиваются. Пациенты часто жалуются, что боль все еще ощущается, но они чувствуют себя более комфортно. Есть существенная разница между болью, вызванной стимуляцией ноцицептивного рецептора с последующей передачей сигнала через интактный нейронный путь, и болью, вызванной повреждением нервных структур, часто включающей в себя нейральную гиперчувствительность (нейропатическая боль). Хотя ноцицептивная боль обычно легко поддается лечению опиоидами, для нейропатической боли типично слабое реагирование на опиоидные аналгетики, что может потребовать повышения дозы препарата. Под действием опиоидных аналгетиков меняется не только ощущение боли, но и эмоциональная реакция. Однако изменение эмоциональной реакции на болевые стимулы – не единственный механизм анальгезии.

Мышечная ригидность

Мышечная ригидность после введения наркотических анальгетиков

Мышечная ригидность во время вводной анестезии — один из критических инцидентов в анестезиологии. Как известно, наркотические анальгетики (опиаты) могут повышать мышечный тонус и вызывать мышечную ригидность грудной клетки. Отмечено, что при различных методах опиоидной анестезии это действие сильно варьирует из-за различий в дозировке и скорости введения опиоидов. Обычно клинически значимая мышечная ригидность, вызываемая наркотическими анальгетиками (например, фентанилом), отмечается, как только больной теряет сознание. У пациентов, находящихся в сознании может проявиться слабое проявление ригидности в виде хрипоты. Закрытие голосовых связок является основной причиной трудностей при вентиляции мешком через маску накрозно-дыхательного аппарата после введения наркотических анальгетиков. Точный механизм, посредством которого опиоиды вызывают мышечную ригидность, не выяснен.

Респираторные эффекты

Респираторные эффекты наркотических анальгетиков

Угнетение дыхания является наиболее серьезным и неблагоприятным эффектом наркотических анальгетиков. Несмотря на то,что это достаточно неблагоприятное действие опиоидов вызывать депрессию дыхания, по-видимому, предотвратимо, однако оно все же встречается примерно в 0,1-1% случаев в периоперационном периоде независимо от пути введения опиоида. Депрессия дыхания, связанная с эффектами опиоидов, может углубиться и/или продлиться при их введении вместе с другими депрессантами ЦНС, в числе которых мощные ингаляционные анестетики, алкоголь, барбитураты, бензодиазепины и большинство внутривенных седативных препаратов и гипнотиков. Пожилые пациенты более чувствительны к анестетикам и эффектам опиоидов, угнетающим дыхание. У них отмечается более высокая плазменная концентрация наркотических анальгетиков при ведении их в расчете на кг веса.

Сердечно-сосудистые эффекты

Сердечно-сосудистые эффекты наркотических анальгетиков

Введение больших доз наркотических анальгетиков в виде единственного или основного анестетика приводит к гемодинамической стабильности в послеоперационном периоде. Выбор опиоида может повлиять на периоперационный гемодинамический профиль. Например, альфентанил менее надежно, чем фентанил и суфентанил, блокирует увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений во время стернотомии, у пациентов с ишемической болезнью сердца, при операциях на коронарных артериях.

Послеоперационная дрожь

Послеоперационная дрожь после введения наркотических анальгетиков

Послеоперационная дрожь встречается часто в анестезиологической практике. Анестезия, основанная на опиоидах, снижает порог терморегуляции, вероятно, в той же степени, что и мощные ингаляционные анестетики. Известно, что альфентанил, морфин, и фентанил являются малоэффективными в лечении послеоперационной дрожи. В исследованиях показано, что трамадол (0,5 мг/кг), наиболее эффективно подавляет дрожь после эпидуральной анестезии.

Послеоперационная тошнота и рвота

Послеоперационная тошнота и рвота из-за наркотических анальгетиков

Послеоперационная тошнота и рвота не редкое явление в анестезиологии.  Интраоперационное использование наркотических анальгетиков является хорошо известным фактором риска развития послеоперационной тошноты и рвоты. Опиоиды стимулируют зону хеморецепторов триггера в области ромбовидной ямки продолговатого мозга, возможно, через δ-рецепторы, что и приводит к тошноте и рвоте. По сравнению с примерно равносильными дозами фентанила и суфентанила, введение альфентанила связано с более низкой частотой послеоперационной тошноты и рвоты.

Толерантность

Толерантность к наркотическим анальгетикам (наркотикам)

Однократное введение наркотических анальгетиков приводит к обезболиванию, тогда как толерантность и зависимость, как полагалось, происходят только после их длительного использования. Однако, стало известно, что толерантность может развиваться после непродолжительного введения наркотических анальгетиков. Интраоперационная инфузия ремифентанила (0,3 мкг/кг/мин) пациентам, подвергавшимся большим абдоминальным операциям под анестезией десфлураном, увеличила послеоперационную боль и потребность в морфине по сравнению с низкой дозой ремифентанила (0,1 мкг/кг/мин), что свидетельствует о развитии острой ремифентаниловой толерантности. Напротив, есть сообщение, что целевая контролируемая инфузия альфентанила и ремифентанила для послеоперационного обезболивания не приводит к опиоидной толерантности. Непрерывная инфузия ремифентанила (0,08 мкг/кг/мин) добровольцам в течение 3 часов не уменьшала болевой порог. Таким образом, развитие острой опиоидной толерантности у человека остается спорным.

Источник

  1. Айткенхед А.Р., Смит Г., РоубатамаД.Дж. Анестезиология / Пер. с англ. Ветшевой М.С. – М.: ООО Рид-Элсивер, 2010. – С. 114–129.
  2. Бараш П., Куллен Б., Стэлтинг Р. Клиническая анестезиология. – М.: Медицинская литература, 2010. – С. 75–86.
  3. Trescot A., Datta S., Lee M., Hansen H. Opioid pharmacology. – 2008. – Vol. 11. – P. 133–153.
  4. Zöllner C., Schäfer M. Opioids in anesthesia // Anaesthesist. – 2008. – Vol. 57 (7). – P. 729–740.
  5. Сайт: https://www.medscape.com/
  6. Лихванцев В.В. Практическое руководство по анестезиологии. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2011.
  7. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015.