TAP-блок 

TAP-блок (ТАП-блок, поперечный блок живота, поперечно-плоскостная блокада, англ. transversus abdominis plane block, TAP-block) — метод регионарной анестезии, позволяющий блокировать болевой синдром в области брюшной стенки. Механизм TAP-блока основан на подавлении афферентного ноцицептивного импульса передней брюшной стенки: введение местного анестетика блокирует передние ветви грудинопоясничных нервов, которые иннервируют кожу передней и латеральной брюшной стенки, мышцы и париетальную брюшину.

Классификация регионарной анестезии, показания и противопоказания здесь

Показания к TAP-блоку

Показания к выполнению TAP-блока: лапароскопические операции на верхнем и нижнем этаже брюшной полости, такие как холецистэктиомия, герниопластика, экстирпация матки и др.
Важно помнить! ТАР-блок не является методикой моноанестезии! Он выполняется для улучшения качества послеоперационного обезболивания.

НЕРВЫ

Иннервация переднебоковой стенки живота начинается от передних ветвей спинномозговых нервов с Th7 по L1. К ним относятся межреберные нервы (Th7-Th11), подреберный нерв (Тh12), подвздошно-подчревный и подвздошно-паховые нервы (L1). Данные нервы проходят в фасциальном пространстве, которое известно как поперечное пространство живота (transversus abdominus plane, TAP). В свою очередь, все эти нервы дают начало поверхностным боковым и передним кожным ветвям.

Передние ветви Тh7–Тh11 спинномозговых нервов проходят между внутренней косой и поперечной мышцами живота, иннервируя кожу передней брюшной стенки. Нервы Тh7–Тh9 иннервируют кожу околопупочной области. Нерв Тh10 иннервирует пупок, а Тh11 и Тh12, а также подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы дают чувствительную иннервацию кожи ниже пупка. Подвздошно-подчревный нерв иннервирует кожу паховой области.

МЫШЦЫ

Наиболее поверхностно располагается наружная–косая мышца живота. Она состоит из двух частей: мышечной и апоневротической. Более глубоко располагается внутренняя косая мышца живота. Она также состоит из мышечной и апоневротической части. Апоневроз имеет продольную щель, расположенную на уровне около 2 см ниже пупка (линия Дугласа). Выше этой линии апоневроз состоит из двух листков, один из которых располагается кпереди от прямой мышцы живота, а другой — кзади от нее. Прямая мышца живота располагается в средней части живота. Волокна ее направлены сверху вниз. Мышца разделена 3–6 сухожильными перемычками и лежит в собственном влагалище, сформированном за счет апоневрозов внутренней и наружной косых и поперечной мышц живота.

Ультразвуковые ориентиры и угол введения иглы при TAP-блоке

МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ TAP-БЛОКА

Выполнение TAP-блока рекомендуется в условиях УЗ-навигации, с целью определения топографической анатомии, положения иглы и профилактики осложнений. Рекомендуется установить ультразвуковой аппарат за пациентом, тем самым расположив зону предполагаемого хода иглы и экран монитора на одной линии взора. Анатомическими ориентирами для выполнения поперечного блока живота (TAP-блок) являются: внутренняя и наружная косая мышцы живота, поперечная мышца живота, широчайшая мышца спины, гребень подвздошной кости и брюшная полость.

Рекомендуется продольное положение иглы (in plane) по отношению к датчику. УЗ-аппарат необходимо настроить на глубину 3–6 см (резкость, диапазон фокусировки и усиления). Пункция возможна как с латеральной, так и с медиальной стороны.

Область УЗ-сканирования – латеральная часть передней брюшной стенки в зоне треугольника Пти, который образован гребнем подвздошной кости, наружной косой мышцей и боковым краем широчайшей мышцы спины. Ультразвуковой датчик устанавливают в горизонтальной плоскости по средней подмышечной линии поперечно брюшной стенке между реберным краем и гребнем подвздошной кости. Визуализируют три мышцы: наружную косую, внутреннюю косую и поперечную мышцу живота.

При пункции используют иглу 100 мм с коротким срезом типа Spinoсan от 20 G до 25 G (например, ООО «Б.Браун Медикал»), которую вводят в сагитальной плоскости приблизительно на 3–4 мм медиальнее места установки ультразвукового датчика.

Для оптимальной визуализации иглу направляют параллельно поверхности УЗ-датчика, который устанавливают медиальнее средней подмышечной линии для контроля над проколом кожи. Далее, постепенно отводят датчик кзади к средней подмышечной линии, корректируя положение иглы в поперечном пространстве. Игла проходит через кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю косые мышцы живота. Наконечник иглы попадает в пространство между внутренней косой и поперечной мышцей живота. Важно видеть кончик иглы и отслеживать его продвижение.
Рекомендуем наколоть иглой фасцию поперечной мышцы живота. Далее выполняется аспирационная проба и вводится небольшой объём местного анестетика (например, 2 мл). После открытия пространства вводится основная доза местного анестетика 20–25 мл. При этом, распространение анестетика хорошо визуализируется, т.е. на мониторе ультразвукового аппарата он будет гипоэхогенен (черного цвета по сравнению с внутренней косой и поперечной мышцей). Критерием правильного межфасциального распределения анестетика будет характерный симптом «линзы», (гипоэхогенного элипсовидного образования, обрамленного листками фасции).

1. ропивакаин 0,75% – 20 мл или бупивокаин 0,5% или левобупивокаин 0,5%
2. дексаметазон 4 мг (адъювант off-label, пролонгирует действие анестетика)
3. адреналин 0,1 мг (адъювант off-label, пролонгирует действие анестетика, уменьшает минимальную токсическую дозу анестетика). Адреналин 1 мг развести до 10 мл физ. раствором (шприц подписать) и добавить к суммарному раствору анестетика 1 мл из шприца
4. всю смесь развести  физ. раствором в шприце 50 мл до целевой концентрации (по данным нашего практического опыта оптимальными являются концентрации от 0,3 % до 0,5% раствора ропивокаина,  и от 0,125% до 0,25% раствора бупивокаина или левобупивокаина)

Данную смесь вводить по 20-25 мл с каждой стороны, не превышая максимальную разовую дозу препарата. Эффект развивается в пределах 15-25 мин, и продолжается в зависимости от правильности выполненной методики, адьюванта и дозы анестетика (до 24 -32 часов).

Напоминаем, что ТАР-блок как и все регионарные блокады, выполняется в операционной, обеспеченной препаратами для возможной «липидной реанимации»!

Осложнения при TAP-блоке

Осложнения, связанные с TAP-блоками, встречаются редко. Учитывая, что обеспечение адекватной блокады зависит от объема местного анестетика, а не от воздействия на конкретный нерв, неврологическое повреждение встречается редко. Неврологическое повреждение может возникнуть из-за прямого повреждения нерва иглой, возникновении гематомы или местной инфекции. Чрезмерное введение иглы может привести к таким осложнениям, как травма внутренних органов, повреждение сосудов и др.

Ультразвуковой контроль помогает свести к минимуму эти осложнения и считается лучшим, чем методы на основе анатомических ориентиров. Важно понимать, что инъекция местного анестетика при ТАР-блоке происходит в области брюшной стенки с хорошей васкуляризацией. Поэтому следует с осторожностью избегать пункции сосудов и внутрисосудистых инъекций. Системная токсичность местных анестетиков является редким, но известным осложнением.

Литература

1. De Q. Tran, M.D., F.R.C.P.C.; Daniela Bravo, M.D. Transversus Abdominis Plane Block: A Narrative Review. Anesthesiology. 2019, Vol. 131, 1166–1190.
2. Hsiao-Chien Tsai, 1 Takayuki Yoshida, 2 Tai-Yuan Chuang. Transversus Abdominis Plane Block: An Updated Review of Anatomy and Techniques. Biomed Res Int. 2017.