РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Регионарная анестезия (англ. regional anesthesia) — разновидность методов обезболивания в анестезиологии, когда при помощи местных анестетиков выполняется анестезия участка тела.
История регионарной анестезии начинается с первого письменного упоминания об использовании растения кока для местного обезболивания и принадлежит испанскому иезуиту Bernabe Cobo (1582-1657), который жевал его для облегчения зубной боли и описал свой опыт в 1653 г, подробнее здесь

Классификация регионарной анестезии

Показания

Показания к регионарной анестезии

Показания к регионарной анестезии зависят от вида оперативного вмешательства, физического статуса пациента (классификация ASA) и предпочтений анестезиолога:

При операциях (кесарево сечение, артроскопия, геморройдэктомия и др.)
Во время родов
Сочетанная анестезия (спинально-эпидуральная анестезия, ЭТН + эпидуральная анестезия и др.)
Послеоперационное обезболивание
Лечение хронической боли

Некоторые из показаний к регионарной анестезии заключаются в том, чтобы не только избежать побочные эффекты внутривенных и общих анестетиков, но и осложнения анестезии.

Противопоказания

Противопоказания к регионарной анестезии

К абсолютным противопоказаниям к применению регионарной анестезии относятся:

Отказ пациента
Аллергия на местные анестетики

Относительными противопоказаниями являются:

Активная инфекция в месте инъекции
Коагулопатия
Ранее существовавший неврологический дефицит
Неспособность к сотрудничеству

Оборудование и подготовка к регионарной анестезии

Необходимое оборудование зависит от вида анестезии. Для каждого блока потребуется надлежащая инъекционная игла. Для лечения осложнений, связанных с регионарной анестезией, должны быть доступны препараты неотложной помощи, включая липидную эмульсию.

Для эпидуральной анестезии существуют специальные наборы, включающие иглу Туохи (16G–19G), шприц для потери сопротивления, катетер и фиксатор. Для спинальной анестезии — спинальные иглы Квинке, Пенсил-Поинт, размером от 18G до 29G.

При выполнении блокад периферических нервов, ультразвуковой контроль позволяет напрямую визуализировать расположение иглы относительно целевого нерва и других известных структур. Доступны портативные ультразвуковые аппараты с высокочастотными и низкочастотными датчиками для идентификации как поверхностных, так и глубоких структур.

Используемые препараты для регионарной анестезии представляют собой местные анестетики и адъюванты, их выбирают в зависимости от продолжительности действия, степени моторной блокады и токсичности. Местные анестетики с более короткой продолжительностью и более быстрым началом действия включают лидокаин и мепивакаин, а с более длительным действием — бупивакаин и ропивакаин.

Перед проведением регионарной анестезии пациенту следует провести базовый анестезиологический мониторинг (SpO₂, ЭКГ, АД), как описано в стандартах Американского общества анестезиологов. Кроме этого, должен быть обеспечен внутривенный доступ, как для проведения седации, так и для лечения осложнений в экстренной ситуации.

Нейроаксиальная анестезия (спинальная, эпидуральная, каудальная)

Спинномозговая анестезия

Для выполнения спинальной анестезии местный анестетик вводится в спинномозговую жидкость в поясничном отделе позвоночника. Поскольку спинной мозг обычно заканчивается между телами первого и второго поясничных позвонков (L_I-L_II), спинальную анестезию следует проводить не выше этого уровня во избежание повреждения спинного мозга. Спинальная анестезия выполняется в виде однократной инъекции, тогда как при выполнении эпидуральной блокады обычно устанавливается катетер для непрерывной инфузии или последующих болюсов.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия выполняется путем введения иглы между поясничными, грудными или шейными позвонками и введения местных анестетиков в эпидуральное пространство. Обычно используются положения сидя или лежа на боку. Эпидуральная игла может быть введена с использованием срединного или парамедианного доступа. После выбора необходимого уровня, эпидуральную иглу помещают в промежуток между двумя остистыми отростками и продвигают через кожу, мягкие ткани и связки позвоночника до тех пор, пока кончик иглы не войдет в эпидуральное пространство (потеря сопротивления в шприце). Раствор анестетика можно вводить через иглу или эпидуральный катетер.

Каудальная анестезия

Каудальная анестезия — широко используемый регионарый метод анестезии, который может быть полезен для обеспечения периоперационной анальгезии.

Каудальные блоки обычно выполняются 0,125-0,25% бупивакаином или 0,1-0,375% ропивакаином в дозах от 0,5 мл/кг до 1,25 мл/кг в зависимости от уровня анестезии. Чтобы снизить степень моторного блока, ропивакаин может быть лучшим выбором, чем бупивакаин.

Каудальная анестезия часто используется для лечения хронической боли в области поясницы. В каудальное эпидуральное пространство могут вводится кортикостероиды, такие как дексаметазон, бетаметазон, метилпреднизолон и триамцинолон.

Регионарные блокады и миофасциальные блоки

Показания к регионарным блокадам и миофасциальным блокам сильно различаются и зависят от зоны хирургического вмешательства. Блоки часто используются, чтобы избежать побочных эффектов и осложнений общей анестезии, а также для обеспечения анальгезии при минимизации употребления опиоидов.

TAP-блок (ТАП-блок, поперечный блок живота, поперечно-плоскостная блокада, англ. transversus abdominis plane block, TAP-block) — метод регионарной анестезии, позволяющий блокировать болевой синдром в области брюшной стенки, подробнее здесь
Парастернальный блок (поперечный торакальный блок, англ., Transversus Thoracic Plane Block, TTPB) — вариант регионарной анестезии, обеспечивающий анальгезию центральной части передней стенки грудной клетки. Применяется в кардиоанестезиологии, подробнее здесь

Блокады брюшной стенки, грудной клетки и паравертебральной области

Область	Название блока	Описание
Брюшная стенка	Блокада влагалища прямой мышцы живота	Инъекция между прямой мышцей живота и задним влагалищем прямой мышцы живота
Брюшная стенка	Блокада подвздошно-паховых подвздошно-подчревных нервов	Инъекция в непосредственной близости от подвздошно-пахового и подвздошно-подчревного нервов, расположенных в плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота в нижних квадрантах передней брюшной стенки
Брюшная стенка	Поперечно-плоскостная блокада живота (TAP-блок)	Инъекция между внутренней косой и поперечной мышцами живота
	Подреберная блокада поперечной плоскости живота	Инъекция между внутренней косой и поперечной мышцами живота по медиальному реберному краю в верхних квадрантах передней брюшной стенки
Брюшная стенка	Блокада передней квадратной мышцы поясницы (QL-блок)	Инъекция между квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей
Брюшная стенка	Блокада латеральной квадратной мышцы поясницы (QL-блок)	Инъекция между внутренней косой и поперечной мышц живота у латерального края квадратной мышцы поясницы
Брюшная стенка	Блокада задней квадратной мышцы поясницы	Инъекция между квадратной мышцей поясницы и мышцами, выпрямляющими позвоночник, на заднюю поверхность квадратной мышцы поясницы
Брюшная стенка	Блокада поперечной фасции (TFP-блок)	Инъекция между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией
Брюшная стенка	Ромбовидная межреберная плоскостная блокада	Инъекция между большой ромбовидной и межреберной мышцами
Параспинальная область	Паравертебральная блокада (PV-блок)	Инъекция в паравертебральное пространство (между верхней реберно-поперечной связкой и париетальной плеврой) в грудном отделе
Параспинальная область	Блокада поперечного отростка (ITP-блок)	Инъекция в ткани между двумя поперечными отростками, кзади от верхней реберно-поперечной связки или между задней частью поперечного отростка и плеврой
Параспинальная область	Блок мышцы, выпрямляющей позвоночник (ESP-блок)	Инъекция между мышцами, выпрямляющими позвоночник, и поперечным отростком
Параспинальная область	Ретроламинарная блокада (RL-блок)	Инъекция между мышцами, выпрямляющими позвоночник, и пластинкой
Грудная клетка	Блокада передней зубчатой мышцы (SAP-блок)	Инъекция в области передней зубчатой мышцы
Грудная клетка	Поверхностный парастернальный межреберный блок (PIP-блок)	Инъекция к внутренним межреберным мышцам, ребрам и к большой грудной мышце
Грудная клетка	Глубокий парастернальный межреберный блок (PIP-блок)	Инъекция между внутренней межреберной и поперечной мышцами грудной клетки
Грудная клетка	Интерпекторальный блок (IPP-блок)	Инъекция в плоскости между большой и малой грудными мышцами
Грудная клетка	Блокада малой грудной и зубчатой мышцы (PSP-блок)	Инъекция между малой грудной и передней зубчатой мышцами

Регионарная анестезия головы и шеи

Блокада тройничного узла, ретробульбарная блокада, перибульбарная блокада, блокада верхнечелюстного нерва, блокада подглазничного нерва, блокада нижнечелюстного нерва, блокада затылочного нерва, блокада шейного сплетения, блокада носовой перегородки, блокада верхнего гортанного нерва, блокада языкоглоточного нерва, транстрахеальная блокада и др.

Регионарная анестезия верхней конечности

Блокады плечевого сплетения (межлестничная блокада, надключичная блокада, подключичная блокада), селективные блокады нервов (блокада надлопаточного нерва, блокада межрёберно-плечевого нерва, блокада нервов локтевого сустава, блокада нервов запястья) и др.

Регионарная анестезия нижней конечности

Селективные блокады нервов (блокада седалищного нерва, блокада нервов лодыжки, блокада бедренного нерва, блокада латерального кожного нерва бедра, блокада запирательного нерва), блокада поясничного сплетения.

Внутривенная регионарная анестезия

Внутривенная местная анестезия (англ. intravenous local anesthesia, IVRA), также известная как блок Бира (Bier block), является безопасным, эффективным и экономичным способом обеспечения краткосрочной анестезии и анальгезии во время операции на конечности.

Внутривенная регионарная анестезия выполняется только на верхней конечности. Ее применение ограничено операциями на кисти и предплечье продолжительностью не более 45 мин из-за возникновения ишемической турникетной боли. Методика анестезии простая, в начале которой на руку накладывается манжета, после чего она раздувается так, чтобы давление было на 100 мм рт.ст выше исходного систолического. Затем в вену вводится 50 мл 0,5% лидокаина. Анестезия обусловлена сочетанием блокады местным анестетиком крупных нервных стволов и мелких окончаний.