Злокачественная гипертермия

злокачественная гипертермияЗлокачественная гипертермия (сокращённо ЗГ, англ. malignant hyperthermia, MH) — это фармакогенетическое заболевание скелетных мышц, которое проявляется в виде гиперметаболической реакции на ингаляционные анестетики, такие как галотан, севофлуран, десфлуран, изофлуран и деполяризующий миорелаксант сукцинилхолин.
Ранний диагностический ключ злокачественной гипертермии – повышение содержания углекислого газа в конце выдоха (EtCO2), несмотря на увеличение минутной вентиляции легких. Фильм «Злокачественная гипертермия» можно смотреть здесь.
Классические признаки злокачественной гипертермии: гипертермия, тахикардия, тахипноэ, повышенная продукция углекислого газа, повышенное потребление кислорода, ацидоз, гиперкалиемия, ригидность мышц и рабдомиолиз. При отсутствии лечения синдром может быть фатальным.
Неконтролируемое повышение уровня миоплазматического кальция, активирующего биохимические процессы, связанные с активацией мышц, приводит к патофизиологическим изменениям и в итоге к разрушению клеток. В большинстве случаев синдром злокачественной гипертермии вызван дефектом рецептора рианодина.
Дантролен является специфическим антагонистом и должен быть доступен везде, где проводится общая анестезия. За последние 30 лет летальность снизилась с 80% до 5%.

Риск развития злокачественной гипертермии

По данным зарубежных авторов частота развития злокачественной гипертермии колеблется от 1:10 000 до 1:250 000 анестезий, однако распространенность генетических аномалий среди населения, может достигать 1:400 человек.

  • Генетическая предрасположенность 1 на 3000–8500 человек
  • Частота встречаемости у взрослых 1 на 60000 анестезий с применением триггеров
  • Абортивные и стёртые формы 1 на 4500 общих анестезий
  • Частота встречаемости у детей 1 на 15000 анестезий с применением триггеров

Патофизиология 

злокачественная гипертермияПри злокачественной гипертермии нарушается обмен кальция в результате дефекта рианодиновых рецепторов (RyR1 — ryanodine receptors 1), что ведет к  высвобождению кальция из саркоплазматического ретикулума и стимулирует сокращение скелетных мышц, вызывая контрактуру. На фоне анаэробного типа дыхания нарастает гипоксия, продолжается выброс миоглобина. Возникает системная гипоксия, острая почечная недостаточность, ДВС-синдром и, как следствие, полиорганная дисфункция.

ПАТОГЕНЕЗ: взаимодействие триггера с дефектным RyR1 резкий рост Са2+ в саркоплазме активация сократительных белков гиперпродукция СО2, лактата и тепла возникновение контрактуры запуск анаэробного типа дыхания гипоксия и некроз саркомера выброс К+, Са2+, миоглобина, деструкция сарколеммы разрушение клеток синдром полиорганной недостаточности.

Предрасположенность 

Предрасположенность к злокачественной гипертермии — редкий синдром, часто наследуемый по аутосомно-доминантному типу и характеризующийся генетической и клинической гетерогенностью. В настоящее время известны три гена, отвечающие за предрасположенность: RYR1, CACNA1S, STAC3.

Можно ли определить предрасположенность при предоперационном осмотре анестезиолога? Ответ — крайне сложно или практически никак…
На что обратить внимание?

  • случаи «смерти от наркоза» в семье
  • интенсивная работа вызывает лихорадку, потемнение мочи, одервенение мышц
  • необычные реакции на триггеры (кофе)
  • спонтанные судороги и мышечная слабость, косоглазие
  • болезнь центрального стержня, синдром King-Denborough, мышечная дистрофия Duchenne и Fukuyama

Золотым стандартом диагностического теста на злокачественную гипертермию является тест на контрактуру  in vivo. В тестах используется биопсия мышц и последующее наблюдение за их сокращением после обработки кофеином и галотаном. Согласно протоколу, человек считается положительным на восприимчивость, когда оба теста положительны. Генетическое тестирование также можно использовать для оценки предрасположенности к злокачественной гипертермии. Существует более 40 различных вариантов генов RYR1, связанных с заболеванием центрального стержня, которые могут вызывать злокачественную гипертермию.

Клиника злокачественной гипертермии

Наиболее ранними признаками злокачественной гипертермии могут стать повышение концентрации углекислого газа в конце выдоха (несмотря на увеличение минутной вентиляции легких) и необъяснимая интраоперационная тахикардия.

без триггера НЕ БЫВАЕТ злокачественной гипертермии!

Повышение температуры тела часто является поздним признаком, но в тяжелых случаях может появиться и раньше. Важно помнить, что не следует забывать о применении Гарвардского стандарта мониторинга у каждого пациента, находящегося в условиях общей анестезии.

Шкала вероятности злокачественной гипертермии

Мэрилин Ларах (США, медицинский университет Пенсильвании) разработала оценочную шкалу для клинической диагностики злокачественной гипертермии. Она включает ригидность, рабдомиолиз, респираторный ацидоз, повышение температуры и поражение сердца. Каждому из клинических проявлений присваиваются баллы, после чего рассчитывается соответствующий ранг злокачественной гипертермии и её вероятность, от «почти никогда» до «почти наверняка».

клиника индикатор баллы
ригидность генерализованная мышечная ригидность

во время или после ингаляционной анестезии;

спазм жевательных мышц после введения сукцинилхолина

15

 

15

рабдомиолиз креатинкиназа >20 000 МЕ после анестезии с сукцинилхолином

креатинкиназа >10 000 МЕ после анестезии без сукцинилхолина

моча цвета колы в периоперационном периоде

миоглобин мочи > 60 мкг/л

миоглобин сыворотки крови >170 мкг/л

K в сыворотке >6 мэкв/л без почечной недостаточности

15

15

10

5

5

3

дыхательный ацидоз контролируемая вентиляция PETCO2 >55

контролируемая вентиляция PaCO2 >60

самостоятельная вентиляция PETCO2 >60

несоответствующая гиперкапния (по мнению анестезиолога)

неадекватное тахипноэ (по оценке анестезиолога)

15

15

15

15

10

повышение температуры Аномальное быстрое повышение температуры (по оценке анестезиолога)

Неадекватное периоперационное повышение температуры >38,8°С (по заключению анестезиолога)

15

10

поражение сердца Неадекватная синусовая тахикардия (по оценке анестезиолога)

Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков (по заключению анестезиолога)

3

3

другие рН артериальной крови<7,25

быстрое купирование признаков ЗГ с помощью дантролена

личный анамнез ЗГ наряду с семейным, но без повышения уровня КФК

повышенный уровень КФК у пациентов с семейным анамнезом ЗГ

10

5

10

10

Вероятность злокачественной гипертермии

Вероятность злокачественной гипертермии выявляют по количеству баллов в диапазоне от 0 до 108, где 0 баллов — почти никогда, а 108 баллов — почти наверняка.

Баллы Ранг Вероятность
0 баллов 1 почти никогда
1–9 баллов 2 маловероятно
10–19 баллов 3 несколько меньше, чем вероятно
20–34 баллов 4 несколько больше, чем вероятно
35–49 баллов 5 очень вероятно
50–108 баллов 6 почти наверняка

ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРТЕРМИИ

Немедленно прекратить введение триггерных препаратов! Позвать на помощь второго анестезиолога! ИВЛ проводить в режиме гипервентиляции 100% кислородом с высоким потоком свежего газа (>10 л/мин). Ввести дантролен в/в в дозе 2,5 мг/кг.

Согласительные рекомендации Европейской группы 2021

  1. Режим дозирования дантролена должен основываться на фактической массе тела пациента, а не идеальной
  2. Доступ к дантролену должен быть во всех учреждениях, где используются ингаляционные анестетики или сукцинилхолин/суксаметоний.
  3. Должно быть немедленно доступно 36 флаконов или 720 мг дантролена, при этом доступ еще к 24 флаконам или 480 мг препарата должен обеспечиваться в течение 1 часа.
Европейские рекомендации по диагностике и лечению злокачественной гипертермии 2021

На нашем сайте Вы можете скачать бесплатно Согласительные клинические рекомендации Европейской группы по ведению пациентов с подозрением на злокачественную гипертермию в формате pdf.

pdf

Источник
  1. Henrik Rüffert, Börge Bastian, Diana Bendixen et al.  Consensus guidelines on perioperative management of malignant hyperthermia suspected or susceptible patients from the European Malignant Hyperthermia Group. Br J Anaesth 2021;126 (1): 120–130
  2. Hopkins PM, Girard T, Dalay S, Jenkins B, Thacker A, Patteril M, McGrady E. Malignant hyperthermia 2020: Guideline from the Association of Anaesthetists. Anaesthesia 2021; 76 (5): 655–664
  3. Лекция профессора Лебединского К.М. «Злокачественная гипертермия: синдром, которому не повезло с названием», 2021 г, г. Санкт-Петербург
  4. Henry Rosenberg, Neil Pollock, Anja Schiemann, Terasa Bulger, and Kathryn Stowell. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015; 10: 93
  5. Monnier N, Krivosic-Horber R, Payen JF et al: Presence of two different genetic traits in malignant hyperthermia families: Implication for genetic analysis, diagnosis, and incidence of malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 2002; 97:1067–74
  6. Sheila Riazi, Natalia Kraeva, Philip M. Hopkins. Malignant Hyperthermia in the Post-Genomics Era: New Perspectives on an Old Concept. Anesthesiology 2018, Vol. 128, 168–180.
  7. Senthilkumar Sadhasivam, Barbara W Brandom, Richard A Henker, and John J McAuliffe. Bayesian modeling to predict malignant hyperthermia susceptibility and pathogenicity of RYR1, CACNA1S and STAC3 variants. Pharmacogenomics. 2019; 20 (14): 989–1003.
  8. Larach MG, Localio AR, Allen GC, Denborough MA, Ellis FR, Gronert GA, et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology. 1994; 80 (4): 771–779

ЗЛОКАЧЕСТВЕННАЯ ГИПЕРТЕРМИЯ