Шкала RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale): полное руководство по оценке седации и возбуждения в реанимации

Шкала RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale), или шкала возбуждения-седации Ричмонда, — это стандартизированный инструмент, который используется анестезиологами-реаниматологами в отделениях интенсивной терапии для быстрой оценки уровня седации и ажитации у пациентов. Особую ценность шкала представляет при ведении пациентов на искусственной вентиляции лёгких, где важен точный контроль глубины седации.

Зачем нужна шкала RASS в практике интенсивной терапии?

В реанимации ежедневно приходится решать дилемму: с одной стороны, пациенту нужен покой для адаптации к ИВЛ и инвазивным процедурам, с другой — избыточная седация опасна осложнениями. Шкала RASS позволяет найти баланс и избежать двух крайностей:

❌ Чрезмерно глубокая седация (RASS –4, –5) — повышает риск угнетения дыхания, вентилятор-ассоциированной пневмонии, пролежней и мышечной атрофии.
❌ Недостаточная седация и возбуждение (RASS +2 и выше) — грозит самоэкстубацией, удалением катетеров, травмами и десинхронизацией с респиратором.

📥 Скачать памятку RASS (PDF) — удобная таблица для распечатки и ежедневного использования.
Используя калькулятор RASS (оценка занимает менее 1 мин), врач может быстро определить текущее состояние пациента и скорректировать дозы седативных препаратов: пропофола, дексмедетомидина, севофлурана. Это улучшает прогноз и повышает безопасность интенсивной терапии.

Клиническое значение

В реанимации ежедневно приходится балансировать между глубокой седацией (чтобы пациент не испытывал стресс от ИВЛ и процедур) и излишним возбуждением. Чрезмерная седация (RASS –4, –5) увеличивает риск вентилятор-ассоциированной пневмонии, пролежней, мышечной атрофии и делирия. Недостаточная седация (RASS +2 и выше) опасна самоэкстубацией, удалением катетеров, травмами и десинхронизацией с респиратором. RASS позволяет за 30–60 секунд определить текущее состояние и скорректировать инфузию пропофола, дексмедетомидина, севофлурана и других препаратов.

Структура и интерпретация шкалы RASS (баллы от +4 до –5)

RASS представляет собой 10-уровневую шкалу: от +4 (крайняя агрессия) до –5 (полное отсутствие пробуждения). Целевой уровень для большинства пациентов — 0 баллов (спокойное бодрствование) или лёгкая седация (–1/–2).

Расшифровка положительных баллов (+1…+4)

Положительные значения соответствуют разной степени ажитации. +4 требует немедленных мер безопасности. +3 сопряжён с высоким риском самоэкстубации. +2 часто проявляется десинхронизацией с респиратором, что ухудшает оксигенацию. +1 — лёгкое беспокойство, может быть признаком боли или дискомфорта.

Нулевой балл — клиническая цель

0 — идеальное состояние: пациент просыпается, выполняет команды, но не возбуждён. Именно к этому уровню стремятся при проведении ежедневных пробуждений.

Отрицательные баллы (–1…–5)

Отрицательные значения отражают глубину седации. –1 и –2 — допустимы для большинства пациентов на ИВЛ в ночное время. –3 и глубже требуют осторожности из-за риска осложнений длительной иммобилизации.

Процедура оценки по шкале RASS: пошаговый алгоритм

Оценка занимает не более 1 минуты и проводится в три этапа:

Наблюдение (первые 10+ секунд). Оцените спонтанное поведение пациента:
- Если пациент бодр, спокоен, внимателен → 0 баллов.
- Если есть признаки беспокойства, возбуждения или агрессии → используйте критерии от +1 до +4.
Вербальная стимуляция. Если пациент не проявляет активности или сонлив, громко обратитесь к нему по имени, попросите открыть глаза и посмотреть на вас. Повторите при необходимости. Оцените реакцию:
- Зрительный контакт, сохраняющийся >10 сек → –1 балл.
- Зрительный контакт, но <10 сек → –2 балла.
- Любое движение (без зрительного контакта) в ответ на голос → –3 балла.
Физическая стимуляция. Если реакции на голос нет, проведите тактильную стимуляцию: осторожно встряхните за плечо, при отсутствии эффекта — потрите грудину (не болевой приём!). Оцените:
- Движение в ответ на физическую стимуляцию → –4 балла.
- Отсутствие любой реакции → –5 баллов.

Примечание: для пациентов с нейромышечной блокадой оценка RASS не проводится до восстановления мышечного тонуса.

Применение RASS в реанимации

У пациентов на ИВЛ

Целевой диапазон RASS для большинства пациентов на ИВЛ — от –2 до 0. Если RASS > 0 (пациент «борется» с аппаратом), необходимо увеличить седацию или исключить боль/гипоксию. При RASS < –2 следует рассмотреть снижение дозы седативных, если нет специальных показаний к глубокой седации. Воспользуйтесь калькулятором для быстрой оценки шкалы RASS.

Скрининг делирия (совместно с CAM-ICU)

Современные протоколы ведения пациентов в ОРИТ предписывают: если RASS ≥ –3, немедленно проводить оценку делирия по шкале CAM-ICU. При RASS –4/–5 оценку делирия откладывают до пробуждения. Такой подход позволяет выявить делирий на ранней стадии и своевременно начать лечение.

Особенности в педиатрии

Шкала RASS адаптирована для детей и успешно применяется в педиатрических реанимациях с 2006 года. Исследования подтвердили её надёжность даже у младенцев (Kihlstrom et al., 2018), подробнее

Модификация для паллиативной помощи (RASS-PAL)

В 2014 году Bush et al. предложили модификацию RASS для пациентов паллиативного профиля (RASS-PAL), которая учитывает особенности контроля терминальной седации. Версия валидизирована и используется в хосписах.

Интересные факты о шкале Ричмонда

Автор шкалы — профессор Кертис Сесслер (Curtis Sessler) из города Ричмонд (США). Именно в честь этого города шкала получила своё название.
RASS признана золотым стандартом оценки седации в рекомендациях по ведению пациентов в ОРИТ.
Рекомендации: если RASS ≥ -3, переходите к оценке делирия по CAM-ICU; при -4/-5 — повторите позже.

Таблица. The Richmond Agitation–Sedation Scale

Баллы	Термин	Описание
+4	Агрессивен	Открыто агрессивен или враждебен; представляет непосредственную опасность для персонала
+3	Крайне возбуждён	Тянет или удаляет трубки/катетеры; агрессивное поведение по отношению к персоналу
+2	Возбуждён	Частые нецеленаправленные движения или десинхронизация с аппаратом ИВЛ
+1	Беспокоен	Взволнован или тревожен, но движения не агрессивные и не энергичные
0	Внимателен и спокоен	Спонтанно обращает внимание на медицинский персонал
–1	Сонлив	Не полностью проснулся, но устойчиво (более 10 секунд) пробуждается с контактом глаз в ответ на голос
–2	Лёгкая седация	Кратковременно (менее 10 секунд) пробуждается с контактом глаз в ответ на голос
–3	Умеренная седация	Любое движение (но без контакта глаз) в ответ на голос
–4	Глубокая седация	Нет реакции на голос, но есть движение в ответ на физическую стимуляцию
–5	Отсутствие пробуждения	Нет реакции на голос или физическую стимуляцию

Сравнение шкалы RASS с другими инструментами оценки седации

Шкала	Диапазон	Преимущества	Ограничения
Ramsay	1–6	Простая в использовании, давно применяется Быстрая оценка	Разные врачи часто ставят разные оценки (совпадение всего 39% в исследованиях) Плохо различает возбуждение (только один уровень) Меньше подходит для оценки лёгкой седации
SAS (Riker)	1–7	Понятные критерии для каждого уровня Хорошо соотносится с Ramsay	Менее чувствительна к изменениям седации, чем RASS Меньше изучена в некоторых группах пациентов
MAAS	0–5	Создана специально для оценки двигательной активности Связана с изменениями давления и пульса	Меньше исследований по сравнению с RASS Требует дополнительного изучения у разных пациентов
RASS	–5 … +4	Современный стандарт в реанимации Надёжность: разные врачи ставят одинаковые оценки Чётко отличает лёгкую седацию от умеренной Встроена в протокол выявления делирия (CAM-ICU) Подтверждена для взрослых, детей и паллиативных больных	Требует короткого обучения (5–10 минут)

Примечание. Данные основаны на исследованиях Sessler et al. (2002), Ely et al. (2003), Riker et al. (1999), Devlin et al. (1999), Riessen et al. (2012) и систематических обзорах (Unoki et al., 2008).

Список литературы и научные источники

Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(10):1338-1344.
Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: reliability and validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS). JAMA.2003;289(22):2983-2991.
Kerson AG, DeMaria R, Mauer E, et al. Validity of the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) in critically ill children. J Intensive Care. 2016;4:65.
Tapia R, López-Herce J, Arias Á, et al. Validity and Reliability of the Richmond Agitation-Sedation Scale in Pediatric Intensive Care Patients: A Multicenter Study. Front Pediatr. 2022;9:795487.
Rasheed AM, Amirah MF, Abdallah M, et al. Ramsay Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale: A Cross-sectional Study. Dimens Crit Care Nurs. 2019;38(2):90-95.
Rasheed AM, Amirah MF, Abdallah M, et al. RAMSAY Sedation Scale and Richmond Agitation Sedation Scale (RASS): A Cross Sectional Study. Health Sci J. 2018;12(6):604.
Khan BA, Guzman O, Campbell NL, et al. Comparison and agreement between the Richmond Agitation-Sedation Scale and the Riker Sedation-Agitation Scale in evaluating patients’ eligibility for delirium assessment in the ICU. Chest. 2012;142(1):48-54.
Kihlstrom MJ, Edge AM, Cherry KM, et al. Multi-modal Educational Curriculum to Improve Richmond Agitation-sedation Scale Inter-rater Reliability in Pediatric Patients. Pediatr Qual Saf.2018;3(5):e096.
Carraway JS, Carraway MV, Truelove CA. Nursing implementation of a validated agitation and sedation scale: An evaluation of its outcomes on ventilator days and ICU length of stay. Appl Nurs Res. 2020;56:151372.
Bush SH, Grassau PA, Yarmo MN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale modified for palliative care inpatients (RASS-PAL): a pilot study exploring validity and feasibility in clinical practice. BMC Palliat Care. 2014;13:17.
Bush SH, Bronicki K, Dionne M, et al. Implementation of the Richmond Agitation-Sedation Scale (palliative version) on an inpatient palliative care unit. BMC Palliat Care. 2023;22(1):168.
Verrienti G, Martina M, Rollo E, et al. Translation and reliability of the Richmond Agitation-Sedation Scale in an Italian neurological intensive care unit: a pilot study. Scenario. 2025;42(1).