Показания к пункции и катетеризации центральных вен здесь
Катетеризация по Сельдингеру здесь
КЛАССИФИКАЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ:
По данным нескольких исследований, проведенных в США, частота осложнений при катетеризации центральных вен может достигать более 15%: механические осложнения от 5 до 19%, инфекционные осложнения от 5 до 26%, тромботические осложнения от 2 до 26%.
Пункция артерии, гематома и пневмоторакс являются наиболее частыми механическими осложнениями при установке центральных венозных катетеров.
Катетеризация подключичной вены по Сельдингеру с большей вероятностью, чем внутренней яремной вены, будет осложнена пневмотораксом и гемотораксом, тогда как катетеризация внутренней яремной вены с большей вероятностью будет связана с ятрогенной пункцией артерии. Во время катетеризации бедренной вены часто встречаются гематома и артериальная пункция.
Если нет противопоказаний, для катетеризации следует выбирать подключичную или внутреннюю яремную вену, т.к. механические осложнения наиболее вероятны во время катетеризации бедренной вены.
Сосудистые осложнения: повреждение артерии и вены, кровотечение и гематома. Непреднамеренное размещение катетера в правом предсердии или даже внутри правого желудочка может вызывать локальное раздражение миокарда, с последующей наджелудочковой аритмией.
Легочные осложнения: пневмоторакс, пневмомедиастинум, хилоторакс, травма трахеи, повреждение возвратного гортанного нерва и воздушная эмболия. Повреждение париетальной плевры при установке центрального катетера приводит к пневмотораксу и пневмомедиастинуму. Пневмоторакс и пневмомедиастинум встречаются в 1% случаев и чаще всего связаны с установкой подключичного катетера.
ОПЫТ КАТЕТЕРИЗАЦИИ
Установка катетера по Сельдингеру анестезиологом, выполнившим более 50 катетеризаций, вдвое снижает риск механических осложнений. Если врачу не удается выполнить пункцию центральной вены после трех попыток, ему следует обратиться за помощью, а не продолжать попытки.
Частота механических осложнений катетеризации центральной вены по Сельдингеру после трех и более попыток в шесть раз выше, чем после одной попытки. Клинические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов по катетеризации центральных вен здесь
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Использование УЗИ может снижать риск осложнений во время катетеризации центральных вен. Во время катетеризации внутренней яремной вены ультразвуковой контроль снижает количество механических осложнений, количество неудачных попыток и время, необходимое для всей процедуры.
УЗИ во время пункции подключичной вены дает сомнительные результаты в клинических исследованиях, вероятно по анатомическим причинам.
Катетеризация под ультразвуковым контролем требует обучения. В больницах, где доступно ультразвуковое оборудование и анестезиологи имеют соответствующую подготовку, следует регулярно рассматривать возможность использования ультразвукового контроля при катетеризации внутренней яремной вены.
При катетеризации центральной вены следует соблюдать меры стерилизации (стерильный халат, маска, шапка, стерильные перчатки, стерильная пеленка. В научном исследовании было показано, что этот подход снижает частоту инфекционных осложнений.
Инфекционные осложнения, связанные с катетером, возникают по нескольким механизмам:
Рандомизированное исследование Veenstra D.L. показало, что катетеризация подключичной вены была связана со значительно более низкой частотой инфекционных осложнений, чем катетеризация бедренной вены, и тенденцией к более низкой частоте подтвержденных инфекций, связанных с катетером (1,2 инфекции на 1000 катетер-дней, против 4,5 инфекции на 1000 при катетеризации бедренной вены; p=0,07). Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что катетеризация подключичной вены с меньшей вероятностью приведет к катетерной инфекции, чем катетеризация внутренней яремной вены, хотя эти два подхода не сравнивались в рандомизированных исследованиях. Таким образом, выбор подключичной области, по-видимому, сводит к минимуму риск инфекционных осложнений.
Центральный катетер следует удалить как только он больше не нужен! Риск инфекционных осложнений считается низким до 5–7 дня, после чего он возрастает. Рутинная замена катетера по проводнику связана с тенденцией к увеличению числа инфекций, связанных с катетером. Кроме того, чем чаще катетер заменяется новым катетером (на новом месте), тем больше вероятность того, что у пациента будут механические осложнения. Таким образом, центральные венозные катетеры не следует заменять по расписанию!
При подозрении на катетер-ассоциированную инфекцию (сепсис) необходимо взять для посева два образца крови, чтобы оценить вероятность бактериемии! Место установки катетера следует тщательно осмотреть. Если есть гнойные выделения или эритема — катетер необходимо удалить. Если у пациента есть признаки сепсиса или септического шока, следует начать эмпирическую антибактериальную терапию для лечения инфекций, вызванных Staphylococcus epidermidis или S. aureus . Следует добавить антибактериальную терапию для грамотрицательных микроорганизмов, особенно если у пациента ослаблен иммунитет, есть нейтропения или другие факторы риска инфицирования грамотрицательными бактериями. У пациентов с септическим шоком и отсутствием другого источника инфекции катетер следует удалить и заменить на новый на новом месте. Если посев с кончика катетера положительный — катетер необходимо удалить!
В исследовании Hirsch D.R. было показано, что пациенты, которым требуется катетеризация центральной вены, подвержены высокому риску тромбоза, связанного с катетером. При использовании УЗИ выявлен венозный тромбоз у 33% пациентов в отделениях интенсивной терапии и примерно у 15% этих пациентов тромбоз связан с катетером. Риск тромбоза, связанного с катетером, варьируется в зависимости от места введения. В исследовании Merrer J. тромбоз, связанный с катетером, возник у 21,5% пациентов с катетерами бедренной вены и у 1,9% пациентов с катетерами подключичной вены (p<0,001). Катетеризация подключичной вены несет самый низкий риск тромбоза, связанного с катетером. Клиническое значение тромбоза, связанного с катетером, остается неопределенным, хотя все тромбозы могут вызывать эмболию.
У пациентов с нормальным артериальным давлением и нормальным парциальным давлением кислорода в крови ятрогенную пункцию артерии легко определить по пульсирующему кровотоку в шприце и ярко красному цвету крови. Однако у пациентов с выраженной гипотензией или десатурацией диагностика может быть затруднена.
При возникновении сомнений следует немедленно удалить иглу!
Во время спонтанного вдоха пациент создает отрицательное внутригрудное давление. Если центральный катетер открыт, отрицательное внутригрудное давление может втягивать воздух в вену, что может привести к воздушной эмболии. Даже небольшое количество воздуха может стать фатальным, особенно если оно передается через дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки.
Чтобы предотвратить это осложнение, заглушки двупросветного катетера должны быть всегда закрыты!
