Клиническое применение дексдора в анестезиологии
Клиническое применение дексдора в современной анестезиологии с каждым годом расширяется. Одним из основных показаний остется обеспечение легкой или умеренной седации у взрослых пациентов в отделении реанимации (палате интенсивной терапии). По шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS) необходимая глубина седации должна соответствовать диапазону от 0 до –3 баллов.
Дексмедетомидин был утвержден в качестве краткосрочного седативного препарата для взрослых пациентов на ИВЛ в отделении интенсивной терапии. Учитывая его хорошо изученные положительные эффекты анксиолизиса, седации, обезболивания и симпатолизиса с минимальным угнетением дыхания, дексдор может быть использован при различных клинических ситуациях. В США дексдор показан для седации пациентов, находящихся на спонтанном дыхании (неинтубированных пациентов) перед и/или во время проведения хирургических операций (например, блефаропластика) и при проведении инвазивных болезненных диагностических манипуляций (например, бронхоскопия, фиброоптическая интубация трахеи).
При седации в отделении реанимации и интенсивной терапии типичный диапазон дозировки дексдора составляет от 0,2 до 0,7 мкг/кг/час. Однако дозу можно увеличить до 1,5 мкг/кг/час для достижения желаемого уровня седации. Дозировки до 2,5 мкг/кг/час были описаны, но маловероятно, чтобы дозы более 1,5 мкг/кг/час достигали какой-либо дополнительной терапевтической выгоды при отсутствии повышенных побочных эффектов. Корректировка дозы для почечной или печеночной недостаточности не требуется, но ее следует учитывать, особенно при печеночной недостаточности. Производитель не рекомендует длительность седации дексдором более 24 часов; однако было показано, что более длительные периоды являются безопасными и эффективными.
При использовании дексдора в анестезии, нагрузочная доза от 0,5 до 1,0 мкг/ кг обычно сопровождается непрерывной инфузией 0,2-0,7 мкг/кг/ час, титрованной до желаемых целей седации. Как уже упоминалось, более высокие дозы инфузии могут быть использованы для достижения желаемого эффекта.
В недавнем исследовании, дексдор показал себя как эффективный и более безопасный препарат для седации при проведении нейроаксиальных блокад, чем пропофол. Высокое качество седации, безопасность и более раннее восстановление сознания позволяют использовать дексмедетомидин в качестве седативного препарата при нейроаксиальных методах анестезии. Седация дексмедетомидином при проведении спинальной анестезии вызывает развитие гипотензии на 29,9 % реже, чем седация на основе пропофола. Целевой уровень седации RASS –2 — –3 дексмедетомидином при проведении спинальной анестезии не вызывает расстройств дыхания. Целевой уровень седации RASS –2 — –3 пропофолом вызывает расстройства дыхания в виде умеренной гипоксемии (снижение SpO2 до 91 % — 93 %) у 8,1 % пациентов и выраженной гипоксемии (снижение SpO2 ниже 91 %, не требовавшего вспомогательной вентиляции) у 45,9 % пациентов. Седация дексдором при проведении спинальной анестезии после пробуждения вызывает эпизоды ажитации на 15,8 % реже, а головокружения на 45,5 % реже, чем седация на основе пропофола.
Внутривенная непрерывная инфузия дексдора обеспечивает эффективный уровень седации пациентов при чрескожных коронарных вмешательствах (коронароангиография, коронароангиография с ангиопластикой), сохраняя при этом контакт пациента с хирургом. Безопасность метода подтверждается низким уровнем критических инцидентов, отсутствием депрессии дыхания при целевом уровне седации.
Особой областью анестезиологии, где дексдор может оказаться одним из лучших вариантов ведения пациента, является фиброоптическая интубация трахеи в сознании, проводимая при условии невозможности выполнения стандартной методики (у пациентов с трудными или рискованными дыхательными путями, шкала Mallampati IV). Известно, что для быстрого и безопасного проведения данной процедуры пациент должен быть спокоен и неподвижен, притом что глоточные рефлексы должны предохранять пациента от аспирации и асфиксии. Дексдор позволяет добиться выраженного анксиолизиса при сохранной дыхательной функции. Более того, этот препарат обладает свойствами подавления секреции слюнных желез, а значит способствует обеспечению качественного визуального контроля манипуляции.
Дексдор применяется для периоперационного ведения пациентов с ожирением и обструктивным сонным апноэ, чтобы минимизировать их потребность в наркотических анальгетиках, но при этом обеспечить надлежащую анальгезию. Важной характеристикой дексдора, делающей его привлекательным препаратом, является то, что он вызывает седацию, в ходе которой пациент может быть быстро разбужен (в частности, от словесных команд или легкой тактильной стимуляции). Яркий клинический пример ведения пациента массой тела 433 кг, страдающего, помимо этого, обструктивным апноэ и легочной гипертензией, приводится в работе Hofer и соавт. Использование инфузии дексдора интраоперационном и постоперационном периоде позволило резко снизить частоту использования опиоидов для обезболивания, а значит избежать присущего им подавления дыхания у пациента с чрезвычайно высоким риском респираторных осложнений.
Для премедикации дексдор применяют в дозах от 0,33 до 0,67 мкг/кг внутривенно за 15 мин до операции, что, вероятно, является эффективным для минимизации сердечно-сосудистых осложнений, таких как гипотензия и брадикардия. В этом диапазоне доз дексмедетомидин снижает потребность в тиопентале (на ± 30%) для кратковременных процедур, уменьшает потребность в ингаляционных анестетиках (на ± 25%) и более эффективно ослабляет гемодинамический ответ на интубацию трахеи по сравнению с фентанилом в дозе 2 мкг/кг.