Дексдор в анестезиологии

дексдорДексдор (Дексмедетомидин; Dexdor; Dexmedetomidine) –в анестезиологии применяется в качестве седативного средства при продленной ИВЛ, во время проведения инвазивных хирургических манипуляций, а также для премедикации. В настоящее время использование дексдора в анестезиологии и реаниматологии расширилось вплоть до использования off-label, включая лечение и профилактику делирия, вспомогательную анальгезию, терапию бессонницы и лечение синдрома абстиненции у больных алкоголизмом.

Полная классификация препаратов, используемых в анестезиологии (ингаляционные и внутривенные анестетики, миорелаксантыбензодиазепины, вазопрессоры и кардиотоникиздесь.

Клиническое применение дексдора в анестезиологии

Клиническое применение дексдора в современной анестезиологии с каждым годом расширяется. Одним из основных показаний остется обеспечение легкой или умеренной седации у взрослых пациентов в отделении реанимации (палате интенсивной терапии). По шкале возбуждения-седации Ричмонда (RASS) необходимая глубина седации  должна соответствовать диапазону от 0 до –3 баллов.

Дексмедетомидин был утвержден в качестве краткосрочного седативного препарата для взрослых пациентов на ИВЛ в отделении интенсивной терапии. Учитывая его хорошо изученные положительные эффекты анксиолизиса, седации, обезболивания и симпатолизиса с минимальным угнетением дыхания, дексдор может быть использован при различных клинических ситуациях. В США дексдор показан для седации пациентов, находящихся на спонтанном дыхании (неинтубированных пациентов) перед и/или во время проведения хирургических операций (например, блефаропластика) и при проведении инвазивных болезненных диагностических манипуляций (например, бронхоскопия, фиброоптическая интубация трахеи).

При седации в отделении реанимации и интенсивной терапии типичный диапазон дозировки дексдора составляет от 0,2 до 0,7 мкг/кг/час. Однако дозу можно увеличить до 1,5 мкг/кг/час для достижения желаемого уровня седации. Дозировки до 2,5 мкг/кг/час были описаны, но маловероятно, чтобы дозы более 1,5 мкг/кг/час достигали какой-либо дополнительной терапевтической выгоды при отсутствии повышенных побочных эффектов. Корректировка дозы для почечной или печеночной недостаточности не требуется, но ее следует учитывать, особенно при печеночной недостаточности. Производитель не рекомендует длительность седации дексдором более 24 часов; однако было показано, что более длительные периоды являются безопасными и эффективными.

При использовании дексдора в анестезии, нагрузочная доза от 0,5 до 1,0 мкг/ кг обычно сопровождается непрерывной инфузией 0,2-0,7 мкг/кг/ час, титрованной до желаемых целей седации. Как уже упоминалось, более высокие дозы инфузии могут быть использованы для достижения желаемого эффекта.

В недавнем исследовании, дексдор показал себя как эффективный и более безопасный препарат для седации при проведении нейроаксиальных блокад, чем пропофол. Высокое качество седации, безопасность и более раннее восстановление сознания позволяют использовать дексмедетомидин в качестве седативного препарата при нейроаксиальных методах анестезии. Седация дексмедетомидином при проведении спинальной анестезии вызывает развитие гипотензии на 29,9 % реже, чем седация на основе пропофола. Целевой уровень седации RASS –2 — –3 дексмедетомидином при проведении спинальной анестезии не вызывает расстройств дыхания. Целевой уровень седации RASS –2 — –3 пропофолом вызывает расстройства дыхания в виде умеренной гипоксемии (снижение SpO2 до 91 % — 93 %) у 8,1 % пациентов и выраженной гипоксемии (снижение SpO2 ниже 91 %, не требовавшего вспомогательной вентиляции) у 45,9 % пациентов. Седация дексдором при проведении спинальной анестезии после пробуждения вызывает эпизоды ажитации на 15,8 % реже, а головокружения на 45,5 % реже, чем седация на основе пропофола.

Внутривенная непрерывная инфузия дексдора обеспечивает эффективный уровень седации пациентов при чрескожных коронарных вмешательствах (коронароангиография, коронароангиография с ангиопластикой), сохраняя при этом контакт пациента с хирургом. Безопасность метода подтверждается низким уровнем критических инцидентов, отсутствием депрессии дыхания при целевом уровне седации.

Особой областью анестезиологии, где дексдор может оказаться одним из лучших вариантов ведения пациента, является фиброоптическая интубация трахеи в сознании, проводимая при условии невозможности выполнения стандартной методики (у пациентов с трудными или рискованными дыхательными путями, шкала Mallampati IV). Известно, что для быстрого и безопасного проведения данной процедуры пациент должен быть спокоен и неподвижен, притом что глоточные рефлексы должны предохранять пациента от аспирации и асфиксии. Дексдор позволяет добиться выраженного анксиолизиса при сохранной дыхательной функции. Более того, этот препарат обладает свойствами подавления секреции слюнных желез, а значит способствует обеспечению качественного визуального контроля манипуляции.

Дексдор применяется для периоперационного ведения пациентов с ожирением и обструктивным сонным апноэ, чтобы минимизировать их потребность в наркотических анальгетиках, но при этом обеспечить надлежащую анальгезию. Важной характеристикой дексдора, делающей его привлекательным препаратом, является то, что он вызывает седацию, в ходе которой пациент может быть быстро разбужен (в частности, от словесных команд или легкой тактильной стимуляции). Яркий клинический пример ведения пациента массой тела 433 кг, страдающего, помимо этого, обструктивным апноэ и легочной гипертензией, приводится в работе Hofer и соавт. Использование инфузии дексдора интраоперационном и постоперационном периоде позволило резко снизить частоту использования опиоидов для обезболивания, а значит избежать присущего им подавления дыхания у пациента с чрезвычайно высоким риском респираторных осложнений.

Для премедикации дексдор применяют в дозах от 0,33 до 0,67 мкг/кг внутривенно за 15 мин до операции, что, вероятно, является эффективным для минимизации сердечно-сосудистых осложнений, таких как гипотензия и брадикардия. В этом диапазоне доз дексмедетомидин снижает потребность в тиопентале (на ± 30%) для кратковременных процедур, уменьшает потребность в ингаляционных анестетиках (на ± 25%) и более эффективно ослабляет гемодинамический ответ на интубацию трахеи по сравнению с фентанилом в дозе 2 мкг/кг.

Расчет дозы дексдора в анестезиологии

В анестезиологии дексдор относится к мощным седативным препаратам. Поэтому, скорость внутривенной инфузии рассчитывается индивидуально для каждого пациента. Минимальная доза дексдора 0,1 мкг/кг/час, а максимальная скорость введения 1,4 мкг/кг/час, при этом, если не удается достигнуть требуемого уровня седации, необходимо перевести  пациента на альтернативный седативный препарат. У больных, находящихся на продленной ИВЛ начальная скорость инфузии препарата дексдор равна 0,7 мкг/кг/час с последующей коррекцией дозы в диапазоне 0,2–1,4 мкг/кг час с целью достижения необходимой глубины седации.

Расчет поддерживающей дозы дексдора в зависимости от массы тела больного

Вес (кг)

 Доза препарата дексдор мкг/кг/час

0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4
50 2,5 3,8 5,0 6,3 7,5 8,8 10,0 11,3 12,5 13,8 15,0 16,3 17,5
60 3,0 4,5 6,0 7,5 9,0 10,5 12,0 13,5 15,0 16,5 18,0 19,5 21,0
70 3,5 5,3 7,0 8,8 10,5 12,3 14,0 15,8 17,5 19,3 21,0 22,8 24,5
80 4,0 6,0 8,0 10,0 12,0 14,0 16,0 18,0 20,0 22,0 24,0 26,0 28,0
90 4,5 6,8 9,0 11,3 13,5 15,8 18,0 20,3 22,5 24,8 27,0 29,3 31,5
100 5,0 7,5 10,0 12,5 15,0 17,5 20,0 22,5 25,0 27,5 30,0 32,5 35,0
110 5,5 8,3 11,0 13,8 16,5 19,3 22,0 24,8 27,5 30,3 33,0 35,8 38,5
120 6,0 9,0 12,0 15,0 18,0 21,0 24,0 27,0 30,0 33,0 36,0 39,0 42,0
130 6,5 9,8 13,0 16,3 19,5 22,8 26,0 29,3 32,5 35,8 39,0 42,3 45,5
140 7,0 10,5 14,0 17,5 21,0 24,5 28,0 31,5 35,0 38,5 42,0 45,5 49,0
150 7,5 11,3 15,0 18,8 22,5 26,3 30,0 33,8 37,5 41,3 45,0 48,8 52,5
160 8,0 12,0 16,0 20,0 24,0 28,0 32,0 36,0 40,0 44,0 48,0 52,0 56,0
170 8,5 12,8 17,0 21,3 25,5 29,8 34,0 38,3 42,5 46,8 51,0 55,3 59,5
180 9,0 13,5 18,0 22,5 27,0 31,5 36,0 40,5 45,0 49,5 54,0 58,5 63,0

Как пользоваться таблицей?

  • в левом столбце выберите вес больного (кг)
  • в верхней части таблицы выберите дозировку дексдора (мкг/кг/час)
  • при пересечении обоих столбцов найдите скорость введения дексдора (мл/час)

Фармакология дексдора

Дексдор — селективный агонист α2-адренорецепторов, которые являются трансмембранными G-протеинами. Его основное действие проявляется стимуляцией α2-рецепторов в голубоватом пятне головного мозга. Внутриклеточные пути включают ингибирование аденилатциклазы и модуляцию ионных каналов. Постсинаптически расположенные α2-адренорецепторы в периферических кровеносных сосудах вызывают сужение сосудов, тогда как пресинаптические α2-адрено рецепторы ингибируют высвобождение норадреналина, потенциально ослабляя вазоконстрикцию. Общий ответ на агонисты α2-адренорецепторов относится к стимуляции α2-адренорецепторов, расположенных в ЦНС и спинном мозге. Эти рецепторы участвуют в симпатолизисе, седативном и антиноцицепцивном эффектах α2-адренорецепторов.

Влияние на сердечно-сосудистую систему


Дексмедетомидин оказывает двухфазный эффект на артериальное давление: при низких концентрациях среднее артериальное давление снижается, а при более высоких — повышается. Частота сердечных сокращений и сердечный выброс демонстрируют дозозависимое снижение.

У здоровых добровольцев дексмедетомидин усиливает седацию, аналгезию и амнезию, уменьшает частоту сердечных сокращений, сердечный выброс и концентрацию катехоламинов в крови в дозозависимой форме.

Влияние на ЦНС


Нейропротективные эффекты дексдора четко не определены. Дексмедетомидин в экспериментальных моделях неполной церебральной ишемии и реперфузии уменьшает некроз нейронов мозга и улучшает неврологический исход. У пациентов после операции на гипофизе целевая концентрация дексмедетомидина в 600 нг/мл не приводило к увеличению давления цереброспинальной жидкости на поясничном уровне. В ходе недавнего исследования на шести добровольцах применение дексмедетомидина с достижением сывороточных уровней в 0,6 нг/мл и 1,2 нг/мл (с гипервентиляцией и без), вызвало предсказуемое снижение церебрального кровотока. Эти данные позволяют предполагать сохранение церебрального отношения доставка/потребление кислорода, однако необходимы дальнейшие исследования при повреждении мозга. Дексмедетомидин вызывает нарушения памяти в зависимости от дозы. В концентрациях, используемых для седации (0,7 нг/мл), память о рисунке сохраняется. Повышение концентрации дексмедетомидина до 2 нг/мл в значительной степени нарушает воспоминания и узнавание рисунка.

Влияние на систему дыхания


В недавнем исследовании на добровольцах, дексмедетомидин при концентрации, вызывающей значительный седативный эффект, уменьшалась минутная вентиляция легких, но сохранялся сдвиг респираторного ответа на увеличение содержания диоксида углерода. Изменения вентиляции были аналогичны наблюдаемым во время естественного сна. Во время инфузии дексмедетомидина в концентрациях 15 нг/мл у спонтанно дышащих добровольцев, выявлено отсутствие изменений в артериальной оксигенации или рН. При самых высоких концентрациях дексдора РаСО2 увеличилось на 20%. С повышением концентрации частота дыхания увеличивается от 14 до 25 вдохов/мин. Когда дексмедетомидин и пропофол титровались до равной конечной точки седации (BIS – 85) не отмечалось изменений в частоте дыхания. В сравнительном исследовании изучали эффекты ремифентанила и дексмедетомидина на дыхательные параметры у здоровых добровольцев, при этом гиперкапнический дыхательный ответ был без изменений, даже в дозах, вызывающих глубокую седацию с отсутствием ответа на энергичную стимуляцию. РаСО2 увеличилась незначительно на дексмедетомидин, но РаСОвыходило на плато после первого повышения. Дексмедетомидин также проявлялся гиперкапническим феноменом возбуждения, который был описан во время нормального
сна и был не опасен.

Источник
  1. Su X, Meng ZT, Wu XH. Dexmedetomidine for prevention of delirium in elderly patients after non-cardiac surgery: a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2016; 388 (10054): 1893–1902
  2. Davy A, Fessler J, Fischler M, LE Guen M. Dexmedetomidine and general anesthesia: a narrative literature review of its major indications for use in adults undergoing non-cardiac surgery. Minerva Anestesiol. 2017 83 (12):1294–1308
  3. Wu M, Li X, Chen H. Efficacy of dexmedetomidine combined with remifentanil for lower eyelid blepharoplasty. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2014; 30 (3): 183–6.
  4. Тимошин С.С., Пулина Н.Н.,. Гребенчиков О.А, Белышев С.Ю., Матвеева А.В., Сосновская М.А.. Медицинский алфавит № 3; 2018, том № 1. Неотложная медицина.
  5. Карпун Н.А., Тимошин С.С., Сосновская М.А., Михайлов Д.А., Королев Ю.И. Опыт применения дексдора для интраоперационной седации при проведении чрескожных коронарных вмешательств. Медицина критических состояний № 1; 2014.
  6. Hofer R.E., Sprung J., Sarr M.G. et al. Anesthesia for a patient with morbid obesity using dexmedetomidine without narcotics. Can. J. Anaesth. 2005 ; 52: 176–180.
  7. Куликов А.С., Лубнин А.Ю. Дексмедетомидин: новые возможности в анестезиологии. Анестезиология и реаниматология № 1; 2013.
  8. Миллер Р. Анестезия Рональда Миллера. Издательство “Человек”, 2015.