Внутривенные анестетики в анестезиогии

Внутривенные анестетики (неингаляционные анестетики) используются для вводного наркоза и поддержания анестезии, а также для проведения седацииСовременные препараты для внутривенной анестезии — пропофол, тиопентал и кетамин
Сравнивая внутривенные анестетики с ингаляционными, приходится констатировать, что внутривенные анестетики менее управляемые с позиции анестезиолога. Вопрос управляемости — это возможность контролировать концентрацию анестетика на всех этапах анестезии (индукция, поддержание и пробуждение). При этом концентрацию внутривенного анестетика можно измерить только в шприце (ампуле). У ингаляционных анестетиков концентрацию можно измерить в испарителе, на вдохе и выдохе пациента.

Внутривенные анестетики имеют и свои преимущества— они не требуют наличие дополнительной аппаратуры (например, газоанализатор). Кроме этого, пропофол не заменим при выполнении коротких хирургических манипуляций (перевязки, удаление дренажей и т.д.)
Подробнее о других препаратах в анестезиологии и реаниматологии читайте здесь…

Пропофол — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик Пропофол (диприван, diprivan, propofol) является наиболее часто используемым в настоящее время внутривенным анестетиком. Результатом работ начала 70-х гг. прошлого столетия стала разработка 2,6-диизопропофола. Первое клиническое исследование, проведенное Kay и Rolly и опубликованное в 1977 г., подтвердило эффект пропофола как препарата для индукции в анестезию.

пропофол

По причине анафилактоидных реакций, ассоциированных с кремофором в ранней химической формуле пропофола, препарат был преобразован в эмульсию. Пропофол быстро начинает действовать и имеет дозозависимое окончание действия в течение 10 мин, если вводился в течение 3 ч, и менее чем за 40 мин, когда вводился в течение 8 ч. Механизмом его действия, как полагают, является потенцирование действия γ-аминомасляной кислоты (ГАМК), что вызывает перемещение ионов хлора. В терапевтических дозах пропофол умеренно угнетает дыхание. Он также вызывает дозозависимое снижение артериального давления, главным образом, за счет уменьшения сердечного выброса и системного сосудистого сопротивления. Уникальным свойством пропофола является его противорвотное действие, которое проявляется в концентрациях, значительно меньше седативных. Индукционная доза, сопровождающаяся потерей сознания, составляет 1–2 мг/кг с поддерживающей скоростью инфузии 100–200 мкг/кг/мин. Для продленной седации дозы от 25 до 75 мкг/кг/мин, как правило, достаточны. При скорости инфузии пропофола более 30 мкг/кг/мин, у пациентов развивается амнезия. По сравнению с мидазоламом, когда он используется в качестве основного препарата для седации, пропофол так же или лучше контролируем и обеспечивает более быстрое пробуждение.
Синдром инфузии пропофола является редким, но летальным осложнением, связанным с инфузией пропофола в дозе, равной или превышающей 4 мг/кг/ч в течение более 48 ч. Впервые он был описан у детей, но впоследствии наблюдался у тяжелобольных взрослых. Клиническими признаками синдрома инфузии пропофола являются острая рефрактерная брадикардия, приводящая к асистолии, в присутствии одного или более из следующих признаков: метаболический ацидоз (дефицит оснований более 10 ммоль/л), острый рабдомиолиз, гиперлипидемия, увеличение печени или жировой гепатоз [Kam PC, Cardone D: Propofol infusion syndrome. Anaesthesia 62:690-701, 2007]. Другие признаки включают: кардиомиопатию с острой сердечной недостаточностью, скелетную миопатию, гиперкалиемию, увеличение печени и липемию [Kang TM: Propofol infusion syndrome in critically ill patients. Ann Pharmacother 36: 1453-1456, 2002]. Теории о причинах его развития включают митохондриальную токсичность, дефекты митохондрий, нарушение оксигенации тканей и дефицит углеводов. Основными факторами риска для развития синдрома инфузии пропофола, вероятно, являются сниженная доставка кислорода к тканям, сепсис, тяжелое повреждение головного мозга и высокие дозы пропофола. В некоторых исследованиях было отмечено нарастание липемии, вероятно, связанное с нарушением печеночной регуляции вследствие сниженной оксигенации, низкого уровня глюкозы или сочетания этих факторов. В некоторых случаях рост липемии был первым признаком развития синдрома инфузии пропофола, в связи с чем она не должна рассматриваться как неопасный признак [Ahlen K, Buckley CJ, Goodale DB, Pulsford AH: The «propofol infusion syndrome»: The facts, their interpretation and implications for patient care. Eur J Anaesthesiol 23:990-998, 2006].
С целью седации пропофол рекомендован в интенсивной терапии. Однако существуют и альтернативы, например ингаляционная седация севофлураном или изофлураном с помощью устройства AnaConDa, подробнее читать здесь…

Тиопентал — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик тиопентал был введен клиническую практику Waters и Lundy в 1934 г. и стал популярным из-за быстрого начала и короткой продолжительности действия, без возбуждающих эффектов. Несмотря на критику препарата, как «идеальную форму эвтаназии в военно-полевой хирургии», барбитураты по-прежнему широко используются в клинической практике. Тиопентал обеспечивает быстрое начало анестезии при болюсном использовании, но он быстро накапливается при длительном применении и ведет к замедленному восстановлению.

тиопентал

Барбитураты используют в виде натриевой соли на водной основе при щелочном рН. Так же как и пропофол, они оказывают гипнотический эффект в значительной степени путем воздействия на ГАМК-рецепторы. Барбитураты используются для вводного наркоза. Для поддержания длительной анестезии применять тиопетал (как основного препарата) не рекомендуется.
Тиопентал вызывает умеренное дозозависимое снижение артериального давления (главным образом, в результате периферической вазодилатации) и респираторного драйва. Барбитураты противопоказаны пациентам с порфирией.

Индукционная доза тиопентала составляет 4 мг/кг и вводится в течение 5–15 с. Существует меньшая вариабельность среди пациентов в ответ на дозу барбитуратов по сравнению с бензодиазепинами, для введения в наркоз, но значительная вариабельность дозировки тиопентала, требуемой для индукции в анестезию, все еще существует.

Кетамин — внутривенный анестетик

Внутривенный анестетик Кетамин (кеталар, калипсол) был синтезирован в 1962 г. Stevens и впервые был использован на людях в 1965 г. Corssen и Domino. Кетамин был выпущен для клинического использования в 1970 г. и до сих пор используется в различных клинических ситуациях. Кетамин — производное фенциклидина, принципиально отличается от вышеперечисленных гипнотиков. Он вызывает диссоциативные состояния гипноза и аналгезии. Кетамин отличается от большинства других препаратов, используемых для анестезии, наличием выраженного обезболивающего эффекта.

кетамин

Кетамин не угнетает сердечно-сосудистую и дыхательную системы, но обладает неблагоприятными психологическими эффектами которые происходят во время восстановления сознания после анестезии кетамином и определяются как реакции пробуждения. Общие признаки этих реакций, которые различаются по степени тяжести и проявлениям, включают яркие сновидения, ощущение выхода из телесной оболочки (чувство плавающего тела) и иллюзии (неправильная интерпретация реального, внешнего чувственного опыта). Эти сновидения и иллюзии часто бывают связаны с волнением, спутанностью сознания, эйфорией и страхом.
Интерес к внутривенному анестетику кетамину увеличился в последнее время из-за его влияния на состояние гипералгезии и толерантности к опиатам, использования при хронических болевых синдромах, потенциального нейропротекторного действия.
Кетамин используется для индукции и поддержания анестезии. Кетамин действует главным образом, через N-метил-D-аспартатные (NMDA-) рецепторы. Действие кетамина в высоких дозах связано с выраженными неблагоприятными психологическими последствиями и рядом других побочных эффектов. На современном этапе он используется в первую очередь в качестве аналгетического компонента. Он имеет быстрое начало действия и относительно быстрое восстановление, даже после инфузии в течение нескольких часов. Он обладает симпатомиметическим эффектом, поддерживающим функцию сердца. Кетамин оказывает минимальное влияние на дыхание и состояние вегетативной нервной системы. Индукционная доза кетамина составляет 2–4 мг/кг внутривенно. Инфузия кетамина обеспечивает аналгезию, и он может быть использован в сочетании с пропофолом для проведения тотальной внутривенной анестезии. Предоперационное введение кетамина в дозе 10–20 мг используется в качестве упреждающей аналгезии (0,15-0,25 мкг/кг в/в).