Снижение риска периоперационных кардиальных осложнений с помощью фармакологических мер и оптимизации анестезиолого-реаниматологического обеспечения

Фармакотерапия как мера профилактики кардиальных осложнений

У больных с высоким риском периоперационных кардиальных осложнений необходимо использовать весь арсенал эффективных мер по периоперационной защите миокарда, входящих в риск-снижающую стратегию [9]. Фармакологические меры по периоперационной защите миокарда у больных высокого риска можно разделить на две группы. Первая группа — различные пероральные препараты, которые больной получает или должен получать в связи с основным заболеванием. Применительно к ишемической болезни сердца (ИБС) это, прежде всего, антиангинальные, гипотензивные средства, β-адреноблокаторы, антиагреганты, статины и др. Больные хронической СН (ХСН), как правило, получают диуретики, гипотензивные препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРАII), антиаритмические препараты, иногда сердечные гликозиды, а в самое последнее время одним из препаратов первого ряда считают комбинированный препарат, состоящий из АРАII валсартана и ингибитора неприлизина — фермента, расщепляющего натрийуретический петид В-типа (BNP) сакубитрила [17, 18]. Вторая группа — это препараты, которые могут быть использованы с целью кардиопртотекции непосредственно перед и во время оперативного вмешательства. Перечень таких фармакологических агентов в достаточной степени ограничен и постоянно корректируется в соответствии с новейшими данными [9–12, 14, 19] и включает пероральные и внутривенные формы β-адреноблокаторов и блокаторов кальциевых каналов, нитраты, α2-агонисты, левосимендан и фосфокреатин. К этой же группе можно отнести и современные галогенсодержащие анестетики. Следует отметить, что в реальной клинической практике указанное разделение относительно условно, т.к. многие препараты этих групп показаны и для лечения сердечно-сосудистого заболевания, и для периоперационной кардиопротекции. Возможность применения (наличие соответствующих показаний), схемы назначения и эффективность, соотношение риск/польза, а также доступность в рутинной клинической практике у всех этих препаратов значимо варьируются.

β-адреноблокаторы

Наиболее хорошо изученным в аспекте рассматриваемой проблемы представляется использование β-адреноблокаторов. Современные селективные антагонисты β1-адеренергических рецепторов характеризуются максимальной избирательностью, короткой или средней продолжительностью действия. Механизм кардиопротекции, в основном, включает [20,21]:

• отрицательные инотропный и хронотропный эффекты и, как следствие, снижение потребности миокарда в кислороде и макроэргических субстратах;
• увеличение коронарного кровотока в результате удлинения диастолы. • снижение внутриклеточной концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах путем торможения β1-цАМФ-зависимого внутриклеточного биохимического каскада;
• восстановление сниженного, на фоне выраженной гиперкатехоламинемии, сродства β-адренорецепторов к катехоламинам.

Доказательные рекомендации по использованию пероральных форм этих препаратов [9–12, 14, 19, 22] единодушно сводятся к тому, что принимающие их больные должны продолжать прием в периоперационный период. Предоперационное назначение β-адреноблокаторов показано только при хирургических вмешательствах высокого риска, прежде всего сосудистых, у больных с диагностированной ИБС, с 2 и более факторами риска периоперационных кардиальных осложнений по Lee [23]. При этом терапию рекомендуют начинать не менее, чем за 2 суток (в интервале от 30 до 2 суток) до операции, используя маленькие дозы и титруя эффект. Целевыми значениями являются частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое 60–70 в 1 мин при систолическом артериальном давлении (АДс) более 100 мм рт.ст. Препаратами выбора для перорального назначения считают селективные антагонисты β1-адеренергических рецепторов без собственной симпатомиметической активности атенолол и бисопролол, которые имеют преимущества перед метопрололом [12, 19]. Особое мнение высказывают канадские клиницисты, считая, непоказанным назначение β-адреноблокаторов за сутки до операции, а целесообразность такого назначения за двое и более суток перед операции недоказанной [12]. В 1990-х годах было проведено несколько рандомизированных исследований по эффективности периоперационного назначения β-адреноблокаторов для снижения частоты ПОКО [24, 25]. Исследования дали положительные результаты и обосновали назначение этих препаратов в периоперационный период у больных ИБС. Однако следующие публикации заставили, в определенной степени, пересмотреть концепцию периоперационной β-адренорецепторной блокады. В частности, было показано, что β-адреноблокаторы могут не снижать послеоперационную 30-дневную летальность [74]. В исследовании POISE у больных высокого риска применяли пролонгированную форму метопролола (100 мг за 2–4 ч до операции, 100 мг через 6 ч после операции или ранее при ЧСС более 80 в мин, 200 мг через 12 ч после второй дозы и затем по 200 мг в сутки в течение 30 дней). Исследователи показали, что метопролол, снижая риск инфаркта миокарда (ИМ), увеличивает общую летальность и частоту инсульта [5]. Современные авторы подчеркивают необходимость дифференцированного подхода к назначению β-адреноблокаторов [14]. Имеется ряд контаргументов к их использованию. Показано, что эти препараты могут повышать летальность у больных с низким кардиальным риском [26]. Установлено, что у больных с хирургической анемией, получавших β-адреноблокаторы, риск ПОКО выше, чем у больных, не получавших эти препараты. Это может объясняться тем, что адренергическая блокада препятствует адекватной компенсаторной реакции в ответ на кровотечение [27]. Периоперационное применение препаратов повышает риск гемодинамически значимой брадикардии [26,28]. Возможны и другие побочные эффекты: гипотензия, бронхоспазм, декомпенсация СН [27]. Однозначно, назначение препаратов этого класса не показано без тщательного подбора дозировок, а также у больных, которым планируются оперативные вмешательства низкого риска. Есть основания полагать, что указанные осложнения могут реализовываться и при интраоперационном назначении внутривенных форм β-адреноблокаторов (пропранолол, метопролол, эсмолол). Более того, в отличие от хорошо изученного вопроса о пероральном периоперационном приеме рассматриваемых препаратов, данные об эффективности профилактики острой ишемии миокарда или ИМ с помощью внутривенных лекарственных форм β-адреноблокаторов отсутствуют.

Статины

Назначение статинов считают эффективной мерой снижения ПОКО при некардиальных, особенно сосудистых операциях. Эти препараты обладают противовоспалительным, эндотелий-стабилизирующим и антиоксидантным эффектами, они предотвращают прогрессирование атероматозных бляшек, вызывают их стабилизацию и регресс [19]. В ряде исследований показано, что статины снижают частоту периоперационной ишемии миокарда, концентрацию тропонина, выраженность окислительно-нитрозинового стресса и частоту кардиальных осложнений у больных, которым выполняются сосудистые операции [29]. Однако результаты современных исследований по влиянию периоперационных статинов на госпитальную летальность, в том числе от ПОКО, в достаточной степени противоречивы [19,30]. Вместе с тем, препараты могут вызывать некоторые осложнения. Однако, возможность наиболее опасной из них печеночной дисфункции у некардиохирургических больных не доказана [30]. Статины включены в соответствующие зарубежные рекомендации, но с ограниченными показаниями [9, 14, 19]. Однозначно, у больных, принимающих статины, прием этих препаратов должен быть продолжен в периоперационный период. У больных, которым планируют сосудистые операции (открытые или эндоваскулярные), назначение статинов также считают показанным, независимо от наличия факторов риска кардиальных осложнений, причем их прием должен продолжаться после операций. Предпочтительно использование препаратов с продолжительным периодом полураспада (аторвастатин, розувастатин). Их рекомендуют назначать как минимум за неделю, а лучше за 2 недели до вмешательства, причем прием должен продолжаться не менее месяца после операции [19]. Вместе с тем, в несосудистой хирургии, в том числе высокого риска, однозначные данные, подтверждающие эффективность предоперационного назначения статинов, до настоящего времени отсутствуют [19].

Нитраты

Нитраты, несомненно, относятся к препаратам, способным купировать острую ишемию миокарда. Внутривенная инфузия этих препаратов в периоперационный период легко реализуема. Однако отношение к их профилактическому назначению при некардиальных операциях в настоящее время отрицательное. Если в европейских рекомендациях 2014 г. [9] профилактическое назначение нитратов еще допускалось, то в настоящее время [19] подчеркивают, что рутинное периоперационное назначение нитратов для снижения риска периоперационных кардиальных осложнений неэффективно, не показано и может увеличивать риск гемодинамических нарушений [19]. Нитраты снижают преднагрузку за счет вазодилатации, которая также является побочным эффектом многих анестезиологических препаратов. Синергизм эффектов нитратов и анестетиков может результироваться в стойких гемодинамических нарушениях, артериальной гипотензии и тахикардии, что может вызвать или усугубить ишемию миокарда [9, 13, 19].

Блокаторы кальциевых каналов

Теоретически, эффект некоторых блокаторов кальциевых каналов на баланс кислорода в миокарде благоприятен. Однако роль препаратов этой неоднородной фармакологической группы в снижении ПОКО остается спорной. В зависимости от влияния на ЧСС и тонус симпатической нервной системы антагонисты кальция делят на 2 подгруппы: препараты, не имеющие прямого влияния на ЧСС и способные ее рефлекторно увеличивать (производные дигидропиридина — нифедипин, амлодипин и др.) и препараты, уменьшающие ЧСС (верапамил и дилтиазем), по действию во многом сходные с β-адреноблокаторами. Данные мета-анализа, опубликованные в 2003 г., показали, что дилтиазем обеспечивает снижение частоты периоперационной ишемии и суправентрикулярной тахикардии, а также тенденцию к уменьшению частоты ИМ и летальности [31]. Верапамил способствовал только уменьшению частоты суправентрикулярных тахикардий, а производные дигидропиридина, вообще, не вызывали благоприятных эффектов. Позднее были получены данные, что у больных, которым выполняли травматичные сосудистые операции, использование нифедипина повышает периоперационную летальность [32]. В соответствии с последними зарубежными рекомендациями, блокаторы кальциевых каналов не относятся к препаратам с доказанной эффективностью в снижении риска ПОКО. Их применение не считают показанным, а прием нифедипина рекомендуют исключать [19]. Использование любых блокаторов кальциевых каналов не показано у больных с сердечной недостаточностью и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) [9]. Целесообразность продолжения или начала их приема перед операцией может рассматриваться редко: при непереносимости β-адреноблокаторов у больных с высоким риском кардиальных осложнений, а также у больных вазоспастической стенокардией [9]. Развернутые исследования по применению внутривенных форм блокаторов кальциевых каналов с целью профилактики периоперационных кардиальных осложнений отсутствуют, но есть все основания полагать, что все вышеизложенное относится и к внутривенным формам этих препаратов.

Агонисты α2-адренорецепторов

Потенциальный кардиопротекторный эффект препаратов этой группы связывают с комплексом эффектов, зарегистрированных в клинических и экспериментальных исследованиях [33]: симпатолизисом, проявлениями которого являются урежение ЧСС, умеренное снижение АД и, как следствие, уменьшение потребности миокарда в кислороде и макроэргических фосфатах; увеличением коронарного кровотока в результате удлинения диастолы, NO- и аденозин-детерминированной коронародилатации; уменьшением эффекта коронарного «обкрадывания» исходно ишемизированных зон миокарда; противовоспалительным, антиоксидантнтым и противоапоптотическим эффектами. Однако данные о способности препаратов этой группы снижать риск ПОКО противоречивы. В систематическом Кохрейновском обзоре 2009 г. [34] было показано, что периоперационное назначение различных агонистов α2-адренорецепторов во время и после некардиальных оперативных вмешательств снижает летальность больных и периоперационную ишемию миокарда; после сосудистых операций зарегистрировали снижение частоты периоперационных ИМ. Напротив, в Кохрейновском обзоре 2018 г. [35] не удалось отметить каких-либо положительных влияний периоперционного назначения агонистов α2-адренорецепторов на госпитальную летальность и частоту ПОКО. Более того отметили, что применение этих препаратов повышает риск клинически значимой брадикардии и артериальной гипотензии. Обсуждая возможность адъювантной фармакологической кардиопротекции с помощью агонистов α2-адренорецепторов, следует помнить, что в настоящее время в России зарегистрированы два препарата этой группы, имеющие внутривенную форму: частичный агонист α2-адренорецепторов клофелин и селективный — декмедетомидин. Фармакодинамика их существенно отличается. В американских рекомендациях 2009 г. использование клофелина считают показанным только для периоперационного контроля артериальной гипертензии у больных с диагностированной ИБС или c одним и более фактором риска кардиальных осложнений [14]. Такая рекомендация совпадает с единственным официально зарегистрированным отечественным показанием к внутривенному назначению клофелина при гипертонических кризах, что не дает возможности его периоперационного назначения с целью кардиопротекции. Многоцентровое исследование [36], охватившее 10 010 больных, показало, что клофелин не снижает риск инфаркта миокарда и летальность при некардиальных, в том числе сосудистых, операциях. Более того, назначение препарата было ассоциировано с выраженной артериальной гипотензией и обратимыми остановками сердца. Как следствие использование клофелина стали считать не показанным [12,19]. Определенные надежды возлагались на более современный селективный агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин, исходно предназначенным для использования в анестезиологии-реаниматологии. В одноцентровых исследованиях продемонстрирован кардиопротекторный эффект этого препарата, например при операциях высокого риска на аорте [37]. Однако последние мета-анализы по проблеме [38,39] не выявили снижения госпитальной летальности, частоты периоперационной ишемии и ИМ. Дексмедетомидин, также как и другие агонисты α2-адренорецепторов повышал риск брадикардии и артериальной гипотензии. Таким образом, если в европейских рекомендациях 2014 г. назначение агонистов α2- адренорецепторов с целью кардиопротекции допускалось при сосудистых операциях, то в настоящее время назначение всех этих препаратов для снижения частоты периоперационных кардиальных осложнений считают однозначно не показанным [19].

Ингибиторы АПФ и АРАII (сартаны)

Препараты этих групп, имеющих значительное фармакодинамическое сходство, широко используют не только при гипертонической болезни, но и для лечения ХСН. Поэтому вопрос их рационального применения при некардиальных операциях у больных с высоким риском ПОКО имеет несомненную актуальность. Предоперационное использование ингибиторов АПФ и АРАII значимо повышает риск выраженной артериальной гипотензии после индукции общей анестезии, особенно у больных, получающих β-адреноблокаторы; чувствительность к вазопрессорным препаратам при этом может быть снижена [9,19]. Кроме того, показано, что ингибиторы АПФ не снижают частоту периоперационных кардиальных осложнений, 30-суточную и годичную летальность после сосудистых операций у больных высокого риска [40]. В настоящее время на основе доказательных исследований рекомендуют [8, 12, 19] временное (за 24 ч) прекращение приема ингибиторов АПФ и сартанов перед некардиальными операциями у больных, которые получают эти препараты. У больных ХСН с дисфункцией ЛЖ прием этих препаратов может быть максимально быстро возобновлен в послеперационный период при обеспечении тщательного мониторинга. Возобновлять прием этих лекарственных средств после операции можно только после полной стабилизации объема циркулирующей крови и сосудистого тонуса. Если есть показания, ингибиторы АПФ могут быть назначены гемодинамически стабильным больным ХСН и дисфункцией ЛЖ не менее, чем за неделю до некардиальной операции [9]. В самое последнее время препаратом первого ряда при лечении ХСН стал комбинированный препарат валсартан/сакубитрил [17, 18]. Однако обоснованных рекомендаций в отношении тактики периоперационного применения этого препарата пока нет. Есть основания считать, что вышеприведенные рекомендации по использованию ингибиторов АПФ и сартанов будут справедливы и в отношении валсартан/сакубитрила.

Антиагреганты

Антиагреганты являются важным компонентом лечения больных ИБС, однако в аспекте профилактики и лечения периоперационной ишемии миокарда рассматривают не возможность их целенаправленного назначения, а целесообразность и допустимость предоперационной отмены. Обсуждают возможность сохранения их приема, риск операционных кровотечений и сроки возможной отмены [9, 12, 14]. Сохранение приема антиагрегантов в периоперационный период у отдельных больных, в частности имеющих коронарные стенты, несомненно, является мерой профилактики периопрационных ишемии и/или ИМ [9, 14, 19]. В настоящее время считают, что во многих наблюдениях отмена ацетилсалициловой кислоты нецелесообразна, но вопрос об отмене препарата должен решаться индивидуально с учетом возможных последствий для конкретного больного [12]. Рекомендуют очень тщательно соотнести риски и потенциальную опасность периоперационного кровотечения и тромботических осложнений. Ели есть риск трудно контролируемого кровотечения, прием ацетилсалициловой кислоты однозначно особую опасность кровотечения в замкнутую полость при отдельных оперативных вмешательствах (интракраниальные, на спинномозговом канале, офтальмологические на заднем сегменте глаза), прием ацетилсалициловой кислоты следует прекратить за 7 суток до таких операций [19]. Четкие рекомендации в отношении двойной антиагрегантной терапии (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел) отсутствуют. Целесообразен индивидуальный подход на основе всестороннего анализа хирургических и кардиологических особенностей конкретного больного [19]. Стремление клиницистов снизить риск сосудистых осложнений, обусловленных послеоперационной гиперкоагуляцией, в том числе ИМ, вполне закономерно. Однако большинство препаратов с антикоагулянтной активность повышают риск периоперационных кровотечений, что ограничивает их активное профилактическое назначение. Согласно результатам самых последних исследований, послеоперационное назначение прямого ингибитора тромбина дабигатрана у больных с клинико-функциональными и/или лабораторными признаками МПНО, выявленными в течение 35 суток после некардиальных операций, не увеличивает риск значительных кровотечений и снижает частоту сосудистых осложнений (общая частота сосудистой смертности, нефатальным ИМ, ишемических инсультов, периферических артериальных тромбозов и венозных тромбоэмболий) [41]. Эти данные открывают перспективы для назначения новейших антикоагулянтов с целью профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений после некардиальных операций.

Левосимендан

Левосимендан относится к новой группе лекарственных средств — кальциевым сенситизаторам, обладает выраженным инотропным и умеренным вазодилатируюшим эффектом. Препарат увеличивает сродство миофиламентов миокарда к внутриклеточному кальцию, повышая инотропизм без прироста внутриклеточной концентрации этого иона, вследствие чего не нарушается диастолическое расслабление. Инотропное действие наступает отсрочено и является продолжительным за счет активности длительно существующих метаболитов. Кроме того, левосимендан, открывая АТФ-зависимые калиевые каналы (K+-АТФ-каналы), вызывает вазодилатацию. Эффекты левосимендана обусловлены несколькими механизмами, среди которых [42]:

• оптимизациия кардиогемодинамики: улучшение инотропизма без повышения потребности миокарда в кислороде;
• улучшение миокардиального аэробного метаболизма;
• фармакологическим прекондиционирование (улучшение переносимости ишемии), развивающееся за счет открытия K+-АТФ-каналов митохондрий;
• противовоспалительный эффект.

В кардиологии и кардиохирургии накоплен большой положительный опыт применения левосимендана. В обзоре мета-анализов, опубликованном в 2016 г. [43], подчеркивается, что в мировой литературе на основании более, чем 6000 наблюдений установлено, что назначение левосимендана в различных клинических ситуациях снижает летальность. Препарат включен в качестве эффективного инотропного средства в европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН [17]. Комплексные эффекты левосимендана привлекли внимание к возможности его использования для снижения риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии [44]. Продемонстрировали, что у больных с резко сниженной фракцией изгнания (ФИ) ЛЖ, которым планируют некардиальные операции низкого и среднего риска предоперационная подготовка с помощью левосимендана сопровождается повышением сердечного индекса, снижением системного сосудистого сопротивления, улучшением эхокардиографических показателей и снижением уровня натрийуретического пептида B-типа [45, 46]. Отечественные авторы показали, что такая подготовка сокращает потребность в периоперационном назначении симпатомиметических кардиотоников, сокращает время пребывания больных в реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и укорачивает госпитализацию в целом [47]. Тем не менее, при выполнении некардиальных хирургических вмешательств больным высокого риска использование этого препарата остается разработанным не в полной мере, хотя он включен в испанские рекомендации по лечебной тактике при некардиальных операциях у больных ХСН [10]. В этих рекомендациях подчеркивается целесообразность предоперационного назначение левосимендана больным со сниженной ФИЛЖ, прежде всего, с целью фармакологического прекондиционирования. Однако, представляется, что у больных тяжелой ХСН, которым планируют некардиальные операции, инотропный эффект, оптимизация гемодинамики и профилактика снижения сердечного выброса могут играть не меньшую роль в профилактике периоперационных кардиальных осложнений, чем эффект фармакологического прекондиционирования. При введении левосимендана возможны побочные эффекты (артериальная гипотензия и тахикардия) [10,42,43], поэтому безопасное его использование требует соблюдения ряда условий:

• перевод больных в ОРИТ не менее чем за сутки до операции;
• необходимость медленной в течение 24 ч инфузии препарата, которая должна проводиться под тщательным медицинским контролем (быстрое введение с нагрузочной дозой резко повышает вероятность побочных эффектов и осложнений);
• обеспечение мониторинга жизненно важных функций.

Следует учитывать, что для реализации эффекта левосимендана необходимо не менее 6 ч, а чаще 12 ч, поэтому введение его должно выполняться до операции. Кроме того, у препарата есть достаточно широкий спектр противопоказаний (стенозы клапанов сердца, некоторые тахиаритмии и др.). В частности, левосимендан противопоказан больным с аортальным стенозом, самым распространенным клапанным пороком у больных пожилого и старческого возраста, а это заболевание является доказанным фактором риска периоперационного инфаркта миокарда и летальности, особенно при выполнении экстренных оперативных вмешательств [9].

Галогенсодержащие ингаляционные анестетики

Возможным механизмом интраоперационной кардиопротекции при поддержании анестезии современными галогенсодержащими ингаляционными агентами (севофлуран, десфлуран) является анестетическое кондиционирование (пре- и пост-) как метаболическая адаптация миокарда к ишемическому повреждению [48]. Этот эффект возникает в результате ряда клеточных эффектов [49]:

• выработка «сигнальных» количеств активных форм кислорода;
• фосфорилирование гликоген-синтазыкиназы-3β;
• фосфорилирование протеинкиназы-С;
• угнетение внутриклеточных ферментных каскадов, реализующих реперфузионное повреждение;
• профилактика апоптоза и др.

Наличие анестетического кондиционирования в настоящее время не вызывает сомнений [9, 10, 14]. Отечественные исследователи продемонстрировали значимость этого эффекта у больных высокого кардиального риска для снижение частоты СН и общей летальности в течение года после различных некардиальных операций [50]. Вместе с тем, реализация кондиционирования требует подачи определенных концентраций анестетика, что не всегда реализуемо [51]. Все современные рекомендации по снижению риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии указывают на целесообразность их применения у больных ИБС при риске ишемии в отсутствие гемодинамических противопоказаний [9, 10, 14].

Фосфокреатин

Экзогенный фосфокреатин, как препарат для адъювантной кардиопротекции в различных клинических ситуациях [52, 53], используется в России более 30 лет. Однако лишь недавно опубликован метаанализ, подтвердивший эффективность препарата [54]. Авторы указали, что в общей популяции больных с заболеваниями сердца (более 3000 клинических наблюдений) фосфокреатин обеспечивает: снижение общей летальности, снижение частоты тяжелых аритмий, уменьшение потребности в назначении симпатомиметических препаратов и другие кардиопротекторные эффекты. В настоящее время установлено, что кардиопротекторное действия фосфокреатина лишь частично обусловлено его внутриклеточными эффектами как макроэргического соединения, обеспечивающего ресинтез аденозинтрифосфата; большую роль играют регулирующие влияния на сарколеммальные ферментные системы, обеспечивающие метаболизм адениннуклеотидов и поддержание внутриклеточной концентрации аденозинмонофосфата (внеклеточное действие препарата), а также внутриклеточные эффекты небольших количеств фосфокреатина или его метаболита креатина на митохондрий-ассоциированные сигнальные пути, ответственные за биоэнергетику клетки и апоптоз [53]. Доказанный антиаритмический эффект препарата, очевидно, обусловлен поддержанием целостности сарколеммы кардиомиоцита, предупреждением деградации фосфолипидов, разрушения гликокаликса и накопления лизофосфоглицеридов, в основе которого лежит комплексный биохимический и электрохимический механизм [53]. Однако опыт применения экзогеного фосфокреатина у больных высокого риска, которым выполняют некардиальные оперативные вмешательства, остается ограниченным, хотя при сосудистых операциях и онкологических операциях выявлены его несомненные кардиопротекторные эффекты [55, 56]. Учитывая хорошую переносимость препарата и простоту его применения в периоперационный период, фосфокреатиновую кардиопротекцию можно считать перспективной для снижения риска кардиальных осложнений в некардиальной хирургии.

Оптимизация анестезиолого-реаниматологического обеспечения

Выбор варианта анестезиологического обеспечения

Задача обеспечения гемодинамической стабильности у больных высокогокардиального риска, которым выполняют оперативные вмешательства среднего и высокого риска, является непростой. Очевидно, что ее сложность определяет продолжающуюся дискуссию по выбору оптимальных анестезиологических методик [9, 10, 14]. Большинство вариантов пособия снижают активность симпатоадреналовой системы и могут вызвать у больных с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы клинически значимые изменения гемодинамики, прежде всего снижение АД [9,14]. Поэтому отсутствуют четкие клинические рекомендации нормирующие выбор методик анестезии, конкретных препаратов и их дозировок. При риске развития ИМ 2-го типа критически важной задачей становится поддержание миокардиального баланса доставка /потребление кислорода. В этой связи, анестезиолог должен обеспечить профилактику тахикардии и артериальной гипотензии. Современные рекомендации в этой клинической ситуации сводятся к тому, что у гемодинамически стабильных больных с риском ишемии миокарда следует использовать современные галогенсодержащие анестетики, прежде всего севофлуран [9,14]. При назначении опиоидов рекомендуют избегать их высоких дозировок и, тем более, «центральной анестезии» [14]. Используя галогенсодержащие анестетики, в качестве возможного положительного эффекта следует учитывать анестетическое кондиционирование [10,14]. Мнения экспертов по отношению к нейроаксиальным блокадам варьируются. Американские авторы сдержанно относятся к этим методикам [14], опасаясь возможных гемодинамических нарушений, а европейские — с высоким уровнем доказательности рекомендуют при выполнении операций высокого риска у больных с заболеваниями сердца применять эпидуральную анестезию или другие варианты нейроаксиальных блокад [9,10]. Опираясь на данные о неблагоприятной прогностической роли совместного применения ингаляционных анестетиков и опиоидов при сосудистых операциях [57], рекомендуют сводить с минимуму использование компонентов общей анестезии [9,10]. Вместе с тем, американские эксперты не рекомендуют применять в рассматриваемой клинической ситуации комбинацию местной анестезии и управляемой седации [14]. У больных ХСН выбор методики анестезиологического пособия зависит от этиопатогенеза и тяжести заболевания, степени снижения ФИЛЖ и конкретного гемодинамического статуса. Учитывая необходимость профилактики выраженной десимпатизации сердечно-сосудистой системы, особое внимание уделяют отказу от высоких дозировок опиоидов и избыточно высокого уровня эпидуральной блокады. Указывают, что спинальная анестезия противопоказана больным со значимым аортальным стенозом [14].

При ишемическом генезе ХСН, стабильной и гемодинамике и риске ишемии миокарда вполне допустимо использование ингаляционных анестетиков [10]. При ХСН миокардиального генеза необходимо избегать не только чрезмерной десимпатизации, но и прямой кардиодепрессии. Рекомендуют учитывать, что той или иной степени отрицательный инотропный эффект характерен для большинства галогенсодержащих анестетиков [9]. Поэтому у некоторых больных может быть предпочтительней эпидуральная анестезия [10]. Особо важным компонентом анестезиологического пособия в рассматриваемой клинической ситуации является максимально эффективная коррекция периоперационной гипотермии и профилактика послеоперационной дрожи [14]. Показано, что гипотермия является независимым предиктором ПОКО (ишемия миокарда, ИМ, остановка сердца); согревание, напротив, снижает риск осложнений на 55% [58]. Для обезболивания в послеоперационный период целесообразно использование эпидуральной аналгезии. Возможно применение мультимодалного обезболивания на основе сниженных дозировок опиоидов, агонистов α2-адренергических рецепторов и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [9,10]. Однако назначение НПВС и ингибиторов циклооксигеназы-2 не рекомендовано пациентам с ХСН, почечной недостаточностью, ишемией миокарда, а также на фоне диуретической терапии и при нестабильнйо гемодинамике [9,10].

Периоперационный мониторинг

Помимо стандартных мер неинвазивного мониторинга, больным с высоким риском кардиальных осложнений показан дополнительный интраоперационный контроль ЭКГ в одном из грудных отведений (V4 или V5), при наличии технической возможности дополненный мониторингом сегмента ST. При высоком риске МПНО целесообразна периоперационная регистрация ЭКГ в 12 отведениях [9, 14]. Для выявления нарушений сегментарной сократимости ЛЖ при ишемии или ИМ, для контроля функции сердца при риске или развитии гемодинамической нестабильности, при клапанных пороках сердца, а также при любых диагностических трудностях показано выполнение эхокардиографического обследования. Рутинное использование катетеризации легочной артерии с помощью катетера Сван-Ганза, а также применение неинвазивных методик определения сердечного выброса не показано [9, 14]. В последнее время стали рассматривать целесообразность транспульмональной термодилюции [9] как метода контроля за гемодинамикой и адекватностью инфузионной терапии в рамках концепции «цель-ориентированной терапии», обеспечивающий адекватность транспорта кислорода [59]. В одном из последних мета-анализов показано, что у больных высокого риска в некардиальной хирургии «цель-ориентированная терапия» не только не повышает риск ишемии миокарда, но и снижает общую частоту ПОКО [60]. Вместе с тем, следует иметь в виду, что у больных ХСН показана рестриктивная инфузионная тактика [9, 10]. Большинство экспертов [9, 14] уделяют особое внимание мониторингу гликемии, подчеркивая, что в периоперационный период показана коррекция гипергликемии с помощью инсулина для удержания уровня глюкозы в диапазоне 6–10 ммоль/л. При этом подчеркивается максимальная опасность ятрогенной гипогликемии. В последние годы расширили показания к лабораторному мониторингу кардиоспецифических тропонинов, контроль которых у больных высокого риска рекомендуют перед и через 48–72 ч после обширных операций [11, 12]. Ранее в отстутствие клинических признаком ишемии или ИМ определение этого биомаркера ранее считали не показанным [9, 14]. Однако возрастающее внимание к опасности МПНО, в том числе возможность повышения уровня тропонина без клинических проявлений [4, 16, 61], играет важную роль в расширении показаний к определению этого маркера повреждения миокарда в периоперационный период. Наиболее конкретной является рекомендация мониторировать кардиоспецифический тропонин через 48–72 ч после операций у больных с повышенным предоперационным уровнем BNP, или у больных 65 лет и старше, или у больных в возрасте 45–64 года с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями, или у больных, имеющих значения пересмотренного индекса кардиального риска (индекс Lee) >1 [12]. У этих же категорий больных рекомендуют обязательную послеоперационную регистрацию ЭКГ [12].

Заключение

Профилактикаи ПОКО в некардиальной хирургии является одной из актуальных задач современной медицины. Постоянно ведется поиск оптимальной лечебной тактики, обеспечивающей снижение риска кардиальных осложнений (риск-снижающая стратегия) с помощью современных методик анестезиолого-реаниматологического обеспечения и адъювантной фармакологической кардиопротекции. Ряд эффективных таблетированных лекарственных средств (β-адреноблокаторы, статины) могут назначаться больным с высоким кардиальным риском за 1–2 недели до оперативных вмешательствами высокого риска. Вместе с тем, далеко не все рассматриваемые в этом аспекте лекарственные средства могут широко использоваться, особенно, учитывая соотношение «риск/польза» при рассмотрении их возможных побочных эффектов. Внедрение рациональной фармакотерапии, адекватные.

Литература

1. Thygesen K., Alpert J.S., Jaffe A.S., Chaitman B.R., Bax J.J., Morrow D.A.,White H.D.; ESC Scientific Document Group. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018). Eur. Heart J. 2019; 40 (3): 237-269. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy462. PMID: 30165617
2. Devereaux P.J., Goldman L., Cook D.J., Gilbert K., Leslie K., Guyatt G.H. Perioperative cardiac events in patients undergoing noncardiac surgery: a review of the magnitude of the problem, the pathophysiology of the events and methods to estimate and communicate risk. CMAJ. 2005; 173 (6): 627-634. DOI: 10.1503/cmaj.050011. PMID: 16157727
3. Devereaux P.J., Sessler D.I. Cardiac complications and major noncardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2016; 374 (14): 1394-1395. DOI: 10.1056/NEJMc1516761. PMID: 27050228
4. Devereaux P.J. Suboptimal outcome of myocardial infarction after noncardiac surgery: physicians can and should do more. Circulation. 2018; 137 (22): 2340-2343. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA. 118.033766. PMID: 29844070
5. POISE Study Group, Devereaux P.J., Yang H., Yusuf S., Guyatt G., Leslie K., Villar J.C., Xavier D., Chrolavicius S., Greenspan L., Pogue J., Pais P., Liu L., Xu S., Málaga G., Avezum A., Chan M., Montori V.M., Jacka M., Choi P. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISEtrial): a randomized controlled trial. Lancet. 2008; 371 (9627): 1839-1847. DOI: 10.1016/S0140-6736 (08)60601-7. PMID: 18479744
6. Мороз В.В., Добрушина О.Р., Стрельникова Е.П., Корниенко А.Н., Зинина Е.П. Предикторы кардиальных осложнений операций на органах брюшной полости и малого таза у больных пожилого и старческого возраста. Общая реаниматология. 2011; 7 (5): 26–31. DOI: 10.15360/1813-9779-2011-5-26
7. Добрушина О.Р., Корниенко А.Н., Шкловский Б.Л., Царев М.И. Оценка риска кардиальных осложнений при обширных абдоминальных операциях у больных пожилого и старческого возраста. Рос. мед. журнал. 2012; 1: 14–18.
8. Заболотских И.Б., Горобец Е.С., Григорьев Е.В., Козлов И.А., Лебединский К.М., Мусаева Т.С., Овечкин А.М., Трембач Н.В., Хороненко В.Э. Периоперационное ведение гериатрических пациентов. Проект клинических рекомендаций ФАР. Вестн. интенс. терапии им. А.И.Салтанова. 2018; 1: 60-74. DOI: 10.21320/1818-474X-2018-1-60-74
9. Kristensen S.D., Knuuti J., Saraste A., Anker S., Bøtker H.E., Hert S.D., Ford I., Gonzalez-Juanatey J.R.,Gorenek B., Heyndrickx G.R., Hoeft A., Huber K., Iung B., Kjeldsen K.P., Longrois D., Lüscher T.F., Pierard L., Pocock S., Price S., Roffi M., Sirnes P.A., Sousa-Uva M., Voudris V., Funck-Brentano C.; Authors/Task Force Members. 2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur. Heart J. 2014; 35 (35): 2383-2431. DOI: 10.1093/eurheartj/ehu282. PMID: 25086026
10. Alvarez Escudero J., Calvo Vecino J.M., Veiras S., García R., González A.; Working Group of the CPG. Clinical Practice Guideline (CPG). Recommention strategy for reducing risk of heart failure patientsrequiring noncardiac surgery: reducing risk of heartfailure patients in noncardiac surgery. Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2015; 62 (7): 359-419. DOI: 10.1016/j.redar.2015.05.002. PMID: 26164471
11. De Hert S., Staender S., Fritsch G., Hinkelbein J., Afshari A., Bettelli G., Bock M., Chew M.S., Coburn M., De Robertis E., Drinhaus H., Feldheiser A., Geldner G., Lahner D., Macas A., Neuhaus C., Rauch S., Santos-Ampuero M.A., Solca M., Tanha N., Traskaite V., Wagner G., Wappler F. Preоperative evaluation of adults undergoing electivenoncardiac surgery: updated guideline from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2018; 35 (6): 407-465. DOI: 10.1097/EJA.0000000000000817. PMID: 29708905
12. Duceppe E., Parlow J., MacDonald P., Lyons K., McMullen M., Srinathan S., Graham M., Tandon V., Styles K., Bessissow A., Sessler D.I., Bryson G., Devereaux P.J. Canadian Cardiovascular Society Guidelines on perioperative cardiac risk assessment and management for patients who undergo noncardiac surgery. Can. J. Cardiol. 2017; 33 (1): 17-32. DOI: 10.1016/j.cjca.2016.09.008. PMID: 27865641
13. Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., Calkins H., Chaikof E.L., Fleischmann K.E., Freeman W.K., Froehlich J.B., Kasper E.K., Kersten J.R., Riegel B., Robb J.F., Smith S.C. Jr., Jacobs A.K., Adams C.D., Anderson J.L., Antman E.M., Buller C.E., Creager M.A., Ettinger S.M., Faxon D.P., Fuster V., Halperin J.L., Hiratzka L.F., Hunt S.A., Lytle B.W., Nishimura R., Ornato J.P., Page R.L., Riegel B., Tarkington L.G., Yancy C.W. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery) developed in collaboration with the American Society of Echocardiography, American Society of Nuclear Cardiology, Heart Rhythm Society, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, and Society for Vascular Surgery. J. Am. Coll.Cardiol. 2007; 50 (17): 1707-1732. DOI: 10.1016/j.jacc.2007. 09.001. PMID: 1795015
14. American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; American Society of Echocardiography; American Society of Nuclear Cardiology; Heart Rhythm Society; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society for Vascular Medicine; Society for Vascular Surgery; Fleisher L.A., Beckman J.A., Brown K.A., Calkins H., Chaikof E.L., Fleischmann K.E., Freeman W.K., Froehlich J.B., Kasper E.K., Kersten J.R., Riegel B., Robb J.F. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J. Am. Coll. Cardiol. 2009; 54 (22): e13-e118. DOI: 10.1016/j.jacc.2009.07.010. PMID: 19926002
15. Щукин Ю.В., Хохлунов С.М., Суркова Е.А., Дупляков Д.В., Вачёв А.Н., Германов А.В., Землянова М.Е., Круглов В.Н., Кузьмин В.П., Ляс М.Н., Павлова Г.А., Павлова Т.В., Поляков В.П., Рябов А.Е., Скуратова М.А., Чомахидзе П.Ш., Шварц Ю.Г., Бойцов С.А., Веселкова Н.С., Гендлин Г.Е., Глезер М.Г., Голицын С.П., Карпов Ю.А, Кобалава Ж.Д., Конради А.О., Котовская Ю.В., Лебедев П.А., Лопатин Ю.М., Матюшин Г.В., Моисеев В.С., Олейников В.Э., Перепеч Н.Б., Першуков И.В., Полтавская М.Г., Соколов И.М., Сторожаков Г.И., Сулимов В.А., Тарловская Е.И., Чазова И.Е., Чумакова Г.А., Шальнова С.А., Шляхто Е.В., Шутов А.М., Фомин И.В., Явелов И.С. Прогнозирование и профилактика кардиальных осложнений внесердечных хирургических вмешательств. Национальные рекомендации. Кардиоваск. терапия и профилактика. 2011; 10 (6): Приложение 3: 1-28.

16. Writing Committee for the VISION Study Investigators; Devereaux P.J., Biccard B.M., Sigamani A., Xavier D., Chan M.T.V., Srinathan S.K., Walsh M., Abraham V., Pearse R., Wang C.Y., Sessler D.I., Kurz A., Szczeklik W., Berwanger O., Villar J.C., Malaga G., Garg A.X., Chow C.K., Ackland G., Patel A., Borges F.K., Belley-Cote E.P., Duceppe E., Spence J., Tandon V., Williams C., Sapsford R.J., Polanczyk C.A., Tiboni M., Alonso-Coello P., Faruqui A., Heels-Ansdell D., Lamy A., Whitlock R., LeManach Y., Roshanov P.S., McGillion M., Kavsak P., McQueen M.J., Thabane L., Rodseth R.N., Buse G.A.L., Bhandari M., Garutti I., Jacka M.J., Schünemann H.J., Cortes O.L., Coriat P., Dvirnik N., Botto F., Pettit S., Jaffe A.S., Guyatt G.H. Association of postoperative high-sensitivity Troponin levels with myocardial injury and 30-day mortality among patients undergoing noncardiac surgery. JAMA. 2017; 317 (16): 1642-1651. DOI: 10.1001/jama.2017.4360. PMID: 28444280
17. Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D., Bueno H., Cleland J.G., Coats A.J., Falk V., González-Juanatey J.R., Harjola V.P., Jankowska E.A., Jessup M., Linde C., Nihoyannopoulos P., Parissis J.T., Pieske B., Riley J.P., Rosano G.M., Ruilope L.M., Ruschitzka F., Rutten F.H., van der Meer P.; Authors/Task Force Members. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatmentof acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. J. Heart Fail. 2016; 18 (8): 891-975. DOI: 10.1002/ejhf.592. PMID: 27207191
18. Yancy C.W., Jessup M., Bozkurt B., Butler J., Casey D.E. Jr., Colvin M.M., Drazner M.H., Filippatos G.S., Fonarow G.C., Givertz M.M., Hollenberg S.M., Lindenfeld J., Masoudi F.A., McBride P.E., Peterson P.N., Stevenson L.W., Westlake C. 2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of America. J. Card. Fail. 2017; 23 (8): 628-651. DOI: 10.1016/j.cardfail.2017.04.014. PMID: 28461259
19. Gilbert-Kawai E., Montgomery H. Cardiovascular assessment for noncardiac surgery: European guidelines. Br. J. Hosp. Med. (London). 2017; 78 (6): 327-332. DOI: 10.12968/hmed.2017.78.6.327
20. Кричевский Л.А. Возможности и риск периоперационной кардиопротекции блокаторами β-адренергических рецепторов. В кн.: Козлов И.А., Яворовский А.Г. (ред.). Адъювантная кардиопротекция у кардиохирургических больных. М.: ФармЭтика; 2017: 29-37. ISBN 978-5-9905473-2-2
21. Royster R.L., Groban L., Grosshans D.W., Jones-Haywood M.M., Slaughter T.F. Cardiovascular pharmacology. In: Kaplan J.A., Reich D.L., Savino J.S. (eds.). Kaplan’s cardiac anesthesia. The echo era. 6-th ed. St. Louis: Saunders; 2011: 235-295. ISBN 9781437716177
22. Заболотских И.Б., Лебединский К.М., Григорьев Е.В., Григорьев С.В., Грицан А.И., Данилюк П.И., Киров М.Ю., Козлов И.А., Курапеев И.С., Лихванцев В.В., Мизиков В.М., Потиевская В.И., Субботин В.В. Периоперационное ведение больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца. Клинические рекомендации. 54-89. В кн.: Заболотских И.Б., Шифман Е.М. (ред.). Анестезиология-реаниматология. Клинические рекомендации. М.: ГЕОТАР-Медиа; 2016: 960. ISBN 978-5-9704-4036-0
23. Lee T.H., Marcantonio E.R., Mangione C.M., Thomas E.J., Polanczyk C.A., Cook E.F., Sugarbaker D.J., Donaldson M.C., Poss R., Ho K.K., Ludwig L.E., Pedan A., Goldman L. Derivation and prospective validation of a simple index for prediction of cardiac risk of major noncardiac surgery. Circulation. 1999; 100 (10): 1043-1049. DOI: 10.1161/01.CIR.100.10.1043. PMID: 10477528
24. Mangano D.T., Layug E.L., Wallace A., Tateo I. Effect of atenolol on mortality and cardiovascular morbidity after noncardiac surgery. Mulcietyticenter Study of Perioperative Ischemia Research Group. N. Engl. J. Med. 1996; 335 (23): 1713-1720. DOI: 10.1056/NEJM199612053352301. PMID: 8929262
25. Poldermans D., Boersma E., Bax J.J., Thomson I.R., van de Ven L.L., Blankensteijn J.D.., Baars H.F., Yo T.I., Trocino G., Vigna C., Roelandt J.R., van Urk H. The effect of bisoprolol on perioperative mortality and myocardial infarction in high-risk patients undergoing vascular surgery. Dutch Echocardiographic Cardiac Risk Evaluation Applying Stress Echocardiography Study Group. N. Engl. J. Med. 1999; 341 (24): 1789-1794. DOI: 10.1056/NEJM199912093412402. PMID: 10588963
26. Wetterslev J., Juul A.B. Benefits and harms of perioperative betablockade. Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. 2006; 20 (2): 285-302. DOI: 10.1016/j.bpa.2005.10.006. PMID: 16850778 27. Beattie W.S., Wijeysundera D.N., Karkouti K. McCluskey S., Tait G., Mitsakakis N., Hare G.M. Acute surgical anemia influences the cardioprotective effects of beta-blockade: a single-center, propensitymatched cohort study. Anesthesiology. 2010; 112 (1): 25-33. DOI: 10.1097/ALN.0b013e3181c5dd81. PMID: 20032700
27. Хороненко В.Э., Осипова Н.А., Бутенко А.В., Первова Е.В., Дроздов И.В. Временная электрокардиостимуляция в коррекции медикаментозной брадикардии. Общая реаниматология. 2007; 3 (5-6): 118-123. DOI: 10.15360/1813-9779-2007-6-118-123
28. O’Neil-Callahan K., Katsimaglis G., Tepper M.R. Ryan J., Mosby C., Ioannidis J.P., Danias P.G. Statins decrease perioperative cardiac complications in patients undergoing noncardiac vascular surgery: the Statins for Risk Reduction in Surgery (StaRRS) study. J. Am. Coll. Cardiol. 2005; 45 (3): 336-342. DOI: 10.1016/j.jacc.2004.10.048. PMID: 15680709
29. Ломиворотов В.В., Ефремов С.М., Абубакиров М.Н., Мерекин Д.Н. Стоит ли отменять статины в периоперационном периоде ? Вестн. анестезиол. реаниматол. 2018; 15 (4): 86-90. DOI: 10.21292/2078-5658-2018-15-4-86-90
30. Wijeysundera D.N., Beattie W.S. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth. Analg. 2003; 97 (3): 634-641. DOI: 10.1213/01.ANE. 0000081732.51871.D2. PMID: 12933374
31. Kertai M.D.,Westerhout C.M., Varga K.S., Acsady G., Gal J. Dihydropiridine calcium channel blockers and peri-operative mortality in aortic aneurysm surgery. Br. J. Anaesth. 2008; 101 (4): 458–465. DOI: 10.1093/bja/aen173. PMID: 18556693
32. Козлов И.А., Клыпа Т.В., Антонов И.О. Дексмедетомидин как кардиопротектор в кардиохирургии (обзор). Общая реаниматология. 2017; 13 (4): 46-63. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-4-46-63
33. Wijeysundera D.N., Bender J.S., Beattie W.S. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 7 (4): CD004126. DOI: 10.1002/14651858.CD004126.pub2. PMID: 19821319
34. Duncan D., Sankar A., Beattie W.S., Wijeysundera D.N. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among adults undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2018; 3: CD004126. DOI: 10.1002/14651858.CD004126.pub3. PMID: 29509957 36. Devereaux P.J., Sessler D.I., Leslie K., Kurz A., Mrkobrada M., Alonso-Coello P., Villar J.C., Sigamani A., Biccard B.M., Meyhoff C.S., Parlow J.L., Guyatt G., Robinson A., Garg A.X., Rodseth R.N., Botto F., Lurati Buse G., Xavier D., Chan M.T., Tiboni M., Cook D., Kumar P.A., Forget P., Malaga G., Fleischmann E., Amir M., Eikelboom J., Mizera R., Torres D., Wang C.Y., Vanhelder T., Paniagua P., Berwanger O., Srinathan S., Graham M., Pasin L., Le Manach Y., Gao P., Pogue J., Whitlock R., Lamy A., Kearon C., Chow C., Pettit S., Chrolavicius S., Yusuf S.; POISE-2 Investigators. Clonidine in patients undergoing noncardiac surgery. N. Engl. J. Med. 2014; 370 (16): 1504-1513. DOI: 10.1056/NEJMoa1401106. PMID: 24679061
35. Soliman R., Zohry G. The myocardial protective effect of dexmedetomidine in high-risk patients undergoing aortic vascular surgery. Ann. Card. Anaesth. 2016; 19 (4): 606-613. DOI: 10.4103/0971-9784.191570. PMID: 27716690
36. Jin S., Zhou X. Influence of dexmedetomidine on cardiac complications in non-cardiac surgery: a meta-analysis of randomized trials. Int. J. Clin. Pharm. 2017; 39 (4): 629-640. DOI: 10.1007/s11096-0170493-8. PMID: 28660467
37. Peng K., Ji F., Liu H., Zhang J., Chen Q., Jiang Y. Effects of perioperative dexmedetomidine on postoperative mortality and morbidity: a systematic review and meta-analysis. Clin. Ther. 2019; 41 (1): 138-154.e4. DOI: 10.1016/j.clinthera.2018.10.022. PMID: 30528108 40. Lau W.C., Froehlich J.B., Jewell E.S., Montgomery D.G., Eng K.M., Shields T.A., Henke P.K., Eagle K.A. Impact of adding aspirin to betablocker and statin in high-risk patients undergoing major vascular surgery. Ann. Vasc. Surg. 2013; 27 (4): 537–545. DOI : 10.1016/j.avsg.2012.12.001. PMID: 23535525
38. Devereaux P.J., Duceppe E., Guyatt G., Tandon V., Rodseth R., Biccard B.M., Xavier D., Szczeklik W., Meyhoff C.S., Vincent J., Franzosi M.G., Srinathan S.K., Erb J., Magloire P., Neary J., Rao M., Rahate P.V., Chaudhry N.K., Mayosi B., de Nadal M., Iglesias P.P., Berwanger O., Villar J.C., Botto F., Eikelboom J.W., Sessler D.I., Kearon C., Pettit S., Sharma M., Connolly S.J., Bangdiwala S.I., Rao-Melacini P., Hoeft A., Yusuf S.; MANAGE Investigators. Dabigatran in patients with myocardial injury after non-cardiac surgery (MANAGE): an international, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2018; 391 (10137): 2325-2334. DOI: 10.1016/S0140-6736 (18)30832-8. PMID: 29900874
39. Еременко А.А., Рыбка М.М. Противоишемические и кардиопротекторные эффекты левосимендана. В кн.: Козлов И.А., Яворовский А.Г. (ред.). Адъювантная кардиопротекция у кардиохирургических больных. М.: ФармЭтика; 2017: 125-141. ISBN 978-5-9905473-2-2
40. Pollesello P., Parissis J., Kivikko M., Harjola V.P. Levosimendan metaanalyses: Is there a pattern in the effect on mortality? Int. J. Cardiol. 2016; 209: 77-83. DOI: 10.1016/j.ijcard.2016.02.014. PMID: 26882190
41. Morelli A., Ertmer C., Pietropaoli P., Westphal M. Reducing the risk of major elective non-cardiac surgery: is there a role for levosimendan in the preoperative optimization of cardiac function? Curr. Drug Targets. 2009; 10 (9): 863-871. DOI: 10.2174/138945009789108819. PMID: 19799540
42. Katsaragakis S., Kapralou A., Markogiannakis H., Kofinas G., Theodoraki E.M., Larentzakis A., Menenakos E., Theodorou D. Preoperative levosimendan in heart failure patients undergoing noncardiac surgery. Neth. J. Med. 2008; 66 (4): 154-159. PMID: 18424862
43. Ponschab M., Hochmair N., Ghazwinian N., Mueller T., Plöchl W. Levosimendan infusion improves haemodynamics in elderly heart failure patients undergoing urgent hip fracture repair. Eur. J. Anaesthesiol. 2008; 25 (8): 627-633. DOI: 10.1017/S0265021508004080. PMID: 18405408
44. Лихванцев В.В., Убасев Ю.В., Скрипкин Ю.В., Забелина Т.С., Сунгуров В.А., Ломиворотов В.В., Марченко Д.Н. Предоперационная профилактика сердечной недостаточности в некардиальной хирургии. Общая реаниматология. 2016; 12 (3): 48-61. DOI: 10.15360/1813-9779-2016-3-48-61
45. De Hert S.G., Turani F., Mathur S., Stowe D.F. Cardioprotection with volatile anesthetics: mechanisms and clinical implications. Anesth. Analg. 2005; 100 (6): 1584–1593. DOI: 10.1213/01.ANE.0000153483.61170.0C. PMID: 15920178
46. Лихванцев В.В., Гребенчиков О.А. Анестетическое прекондиционирование. В кн.: Козлов И.А., Яворовский А.Г. (ред.). Адъювантная кардиопротекция у кардиохирургических больных. М.: ФармЭтика; 2017: 38-69. ISBN 978-5-9905473-2-2
47. Лихванцев В.В., Тимошин С.С., Гребенчиков О.А., Шапошников А.А., Скрипкин Ю.В., Борисов К.Ю. Клиническая значимость анестетического прекондиционирования у пациентов высокого риска в некардиальной хирургии. Вестн. анестезиол. реаниматол. 2012; 9 (3): 3-7.
48. Van Allen N.R., Krafft P.R., Leitzke A.S., Applegate R.L.2nd, Tang J., Zhang J.H. The role of volatile anesthetics in cardioprotection: a systematic review. Med. Gas. Res. 2012; 2 (1): 22. DOI: 10.1186/2045-9912-2-22. PMID: 22929111
49. Хапий Х.Х., Филипповская Ж.С., Хапий И.Х., Лопатин А.Ф. Оценка эффективности применения неотона в послеоперационном периоде. Вестн. интенс. терапии. 2011; 4: 34-37.
50. Козлов И.А., Яворовский А.Г. Экзогенный фосфокреатин как кардиопротектор в хирургии и интенсивной кардиологии. Аналитический обзор. Медицинский алфавит. 2018; 9: 18-27.
51. Landoni G., Zangrillo A., Lomivorotov V.V., Likhvantsev V., Ma J., De Simone F., Fominskiy E. Cardiac protection with phosphocreatine: a meta-analysis. Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2016; 23 (4): 637-646. DOI: 10.1093/icvts/ivw171. PMID: 27318357
52. Дербугов В.Н., Потапов А.Л., Потиевская В.И., Хмелевский Я.М. Применение экзогенного фосфокреатина у пациентов пожилого и старческого возраста, оперируемых по поводу колоректального рака. Общая реаниматология. 2017; 13 (4): 38-45. DOI: 10.15360/1813-9779-2017-4-38-45
53. Mastroroberto P., Chello M., Zofrea S., Bevacqua E., Marchese A.R. Cardioprotective effects of phosphocreatine in vascular surgery. Vasc. Endovasc. Surg. 1995; 29 (4): 255-260. DOI: 10.1177/153857449502900401
54. Mangano D.T., Browner W.S., Hollenberg M., London M.J., Tubau J.F., Tateo I.M. Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbidity and mortality in men undergoing noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. N. Engl. J. Med. 1990; 323 (26): 1781-1788. DOI: 10.1056/NEJM199012273232601. PMID: 2247116
55. Frank S.M., Fleisher L.A., Breslow M.J., Higgins M.S., Olson K.F., Kelly S., Beattie C. Perioperative maintenance of normothermia reducesthe incidence of morbid cardiac events. A randomizedclinical trial. JAMA. 1997; 277 (14): 1127-1134. DOI: 10.1001/jama.1997.03540380041029. PMID: 9087467
56. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный гемодинамический мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: Северный Гос. мед. университет; 2008: 244. ISBN 978-5-86279-178-560. Arulkumaran N., Corredor C., Hamilton M.A., Ball J., Grounds R.M., Rhodes A., Cecconi M. Cardiac complications associated with goaldirected therapy in high-risk surgical patients: a meta-analysis. Br. J. Anaesth. 2014; 112 (4): 648-659. DOI: 10.1093/bja/aet466. PMID:24413429
57. Thygesen K., Mair J., Katus H., Plebani M., Venge P., Collinson P., Lindahl B., Giannitsis E., Hasin Y., Galvani M., Tubaro M., Alpert J.S., Biasucci L.M., Koenig W., Mueller C., Huber K., Hamm C., Jaffe A.S.; Study Group on Biomarkers in Cardiology of the ESC Working Group on Acute Cardiac Care. Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care. Eur. Heart J. 2010; 31 (18): 2197-2204. DOI: 10.1093/eurheartj/ehq251. PMID: 20685679