Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений

Как известно, существует два основных типа венозной тромбоэмболии: тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. Профилактика ТЭЛА (тромбоэмболии легочной артерии) является одной из главных задач ведения послеоперационного периода.

Шкала Каприни (англ. Сaprini risk score, Caprini Risk Assessment Model ) — оценка риска развития венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов хирургического профиля. В данной шкале используется система подсчета баллов по нескольким параметрам: возраст, двигательная активность, индекс массы тела, продолжительность операции, наличие заболеваний сердечно-сосудистой системы и крови, семейного анамнеза тромбоэмболий и другое. Подробнее здесь

Шкала Роджерса (Rogers score) — оценка риска венозных тромбоэмболических осложнений у хирургических больных. Основана на подсчете факторов риска тромбоэмболических осложнений, таких как физический статус ASA, область и тип хирургического вмешательства, наличие или отсутствие онкологической патологии, трансфузионная терапия в анамнезе, лабораторные показатели и др. В отличие от шкалы Каприни (Caprini score) данная шкала является более многофакторной. Подробнее здесь

Другие международные шкалы по анестезиологии (ASA, MACOCHA, El-Ganzouri risk index, Маллампати, Кормак и др.) здесь.

Факторы риска венозной тромбоэмболии

Рекомендации по профилактике ТЭЛА

Данные рекомендации относятся к пациентам, перенесшим следующие виды операций: абдоминальные, урологические, гинекологические, бариатрические, сосудистые, а также пластические и реконструктивные.

1. Для пациентов с очень низким риском венозной тромбоэмболии (< 0,5%; оценка Роджерса < 7; показатель Каприни 0) рекомендуется не использовать специфическую фармакологическую или механическую профилактику, кроме ранней активизации;
2. Для пациентов с низким риском венозной тромбоэмболии (∼1,5%; показатель Роджерса 7–10; оценка по шкале Каприни 1–2) рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно с переменной пневмокомпрессией;
3. Для пациентов с умеренным риском венозной тромбоэмболии (∼3,0%; показатель Роджерса >10; показатель Каприни 3–4), у которых не имеется высокого риска серьезных геморрагических осложнений, рекомендуется применение низкомолекулярного гепарина, нефракционированного гепарина или механической профилактики, предпочтительно с переменной пневмокомпрессией;
4. Для пациентов с умеренным риском венозной тромбоэмболии (∼3,0%; показатель Роджерса >10; показатель Каприни 3–4), с высоким риском геморрагических осложнений или с подозрением на последствия кровотечения рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно с переменной пневмокомпрессией;
5. Для пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии (∼6,0%; оценка по шкале Каприни ≥ 5), у которых нет высокого риска геморрагических осложнений, рекомендуется фармакологическая профилактика низкомолекулярным или нефракционированным гепарином. Кроме этого рекомендуется механическая профилактика, предпочтительно с переменной пневмокомпрессией;
6. Для пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии, перенесших абдоминальную операцию по поводу рака, и которые не относятся к высокому риску серьезных кровотечений, рекомендуется пролонгированная фармакологическая профилактика низкомолекулярным гепарином в течение 4 недель;
7. Пациентам с высоким риском венозной тромбоэмболии при абдоминально-тазовых хирургических вмешательствах, и у которых есть высокий риск кровотечений, или тем, у которых последствия кровотечения считаются особенно тяжелыми, рекомендуется использовать механическую профилактику, предпочтительно с переменной пневмокомпрессией в течение длительного времени, до снижения риска кровотечения и начала фармакологической профилактики;
8. Для пациентов с высоким риском венозной тромбоэмболии (∼6%; показатель Caprini ≥ 5), которым противопоказаны или недоступны как низкомолекулярный гепарин, так и нефракционированный гепарин, и у которых нет высокого риска геморрагических осложнений, рекомендуется низкая доза аспирина, фондапаринукса или механическая профилактика, предпочтительно с переменной пневмокомпрессией;
9. Для пациентов в общей и абдоминальной хирургии не рекомендуется использовать кава-фильтр для первичной профилактики венозной тромбоэмболии.

Варианты профилактики тромбоэмболических осложнений

Существует несколько вариантов профилактики ТЭЛА в зависимости от степени риска, при этом длительность фармакологической профилактики может варьировать от нескольких дней до нескольких недель.

Низкий риск ТЭЛА

• ранняя активизация
• эластическая компрессия нижних конечностей

Умеренный риск ТЭЛА

• ранняя активизация
• эластическая компрессия нижних конечностей

Варианты фармакологической профилактики:

• Эноксапарин 20 мг п/к за 2 часа до операции, далее 20 мг п/к 1 раз в сутки
• Эноксапарин 20 мг п/к через 12-24 ч после операции, далее 20 мг п/к 1 раз в сутки
• Фрагмин 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции, далее 2500 МЕ п/к 1 раз в сутки
• Фраксипарин 0,3 мл (2850 анти-Xa ME) п/к за 2-4 часа до операции, далее 1 раз в сутки

Высокий риск ТЭЛА

• ранняя активизация
• эластическая компрессия нижних конечностей

Варианты фармакологической профилактики:

• Эноксапарин 40 мг п/к за 12 часов до операции, далее 40 мг п/к 1 раз в сутки
• Эноксапарин 40 мг п/к через 12-24 ч после операции, далее 40 мг п/к 1 раз в сутки
• Фрагмин 2500 МЕ п/к за 2 часа до операции, далее 2500 МЕ п/к через 8–12 ч, затем со следующего дня 5000 МЕ 1 раз в сутки
• Фраксипарин 0,3 мл (2850 анти-Xa ME) п/к за 2-4 часа до операции, далее 1 раз в сутки

Источник

1. Michael K. Gould, David A. Garcia,Sherry M. Wren, Paul J. Karanicolas, Juan I. Arcelus, John A. Heit, Charles M. Samama. Prevention of VTE in Nonorthopedic Surgical Patients. Chest. 2012; 141 (2 Suppl): e227S–e277S
2. P. Talec , S. Gaujoux , C.M. Samama. Early ambulation and prevention of post-operative thrombo-embolic risk. J Visc Surg 2016;153 (6S):S11-S14
3. Российские клинические рекомендации «Варикозное расширение вен нижних конечностей», 2021 год, скачать