Протокол DAS при трудных дыхательных путях

Протокол DAS обеспечения проходимости трудных дыхательных путей (Dificult Airway Society, общество трудных дыхательных путей) носит рекомендательный характер. Данное руководство разработано в 2015 году. Протокол DAS при трудной интубации трахеи  может быть полезен в рутинной практике анестезиолога.

алгоритм DAS

Рекомендуем: Интубация трахеи, понятие и определение; Трудные дыхательные пути, понятие и определение; Рекомендации ASA; Стратегия VORTEX; Рекомендации SOBA; Прогнозирование трудной интубации трахеи, калькулятор; Шкала Маллампати; Шкала Кормака-Лехана, Шкала MACOCHA

План А Вентиляция маской, интубация трахеи
План B Поддержание оксигенации при помощи установки надгортанного воздуховода.

• Остановитесь и подумайте над вариантами:

1. Пробуждение пациента
2. Интубация трахеи через надгортанный воздуховод
3. Выполнить операцию без интубации трахеи
4. Трахеостомия или коникотомия

План C Вентиляция лицевой маской

• последняя попытка вентиляции пациента лицевой маской → пробуждение пациента

План D Экстренный доступ к органам шеи

• коникотомия

План A

• оптимизация положения головы и шеи пациента
• преоксигенация
• адекватная миорелаксация
• прямая ларингоскопия/видеоларингоскопия (максимальное число попыток 3+1)
• манипуляции с гортанью извне
• буж
• ослабить давление на перстневидный хрящ
• поддержание оксигенации, поддержание уровня анестезии

Если возникли трудности при интубации трахеи — позовите на помощь!

План B
Рекомендованы устройства второго поколения. Изменяйте размеры и тип устройств (не более 3 попыток). Оксигенируйте и вентилируйте пациента.

• Остановитесь и подумайте над вариантами:

1. Пробуждение пациента
2. Интубация трахеи через надгортанный воздуховод
3. Выполнить операцию без интубации трахеи
4. Трахеостомия или коникотомия

План C
Если вентиляция маской невозможна, обеспечьте достаточный уровень миоплегии. Последняя попытка вентиляции лицевой маской → пробуждение пациента. Используйте помощь второго анестезиолога, ассистентов.
План D
Коникотомия при помощи скальпеля.
Дальнейшая тактика:

• выработайте план поддержания проходимости дыхательных путей
• наблюдайте за возможным развитием осложнений
• заполните формуляр трудных дыхательных путей
• расскажите пациенту в личной беседе и в письменном виде о данной проблеме
• отошлите отчет о трудных дыхательных путях врачу общей практики и в локальную базу данных

Алгоритм действий при неудавшейся интубации трахеи и оксигенации пациента в условиях общей анестезии и миоплегии 

План D Экстренный доступ к органам шеи

позовите на помощь!

• продолжайте подавать 100%  кислород через надгортанные устройства
• обеспечьте достаточный уровень миоплегии
• обеспечьте должную укладку пациента (шея разогнута)

Оборудование:

• скальпель (лезвие №10)
• буж
• ЭТТ, диаметр 6,0

Идентифицируйте перстнещитовидную мембрану, путем тракции гортани

Перстнещитовидная мембрана пальпируется:

• поперечный разрез перстнещитовидной мембраны
• поверните лезвие на 90 градусов, острием в каудальном направлении
• изогнутый конец бужа вдоль лезвия скальпеля направьте в трахею
• по бужу проведите смазанную ЭТТ 6.0 в трахею
• вентилируйте пациента, раздуйте манжету и подтвердите правильность положения ЭТТ с помощью капнографии
• зафиксируйте ЭТТ

Перстнещитовидная мембрана не пальпируется:

• вертикальный кожный разрез от каудального к краниальному направлению длиной 8-10 см
• разделяйте мягкие ткани тупым путем с помощью пальцев обеих рук
• идентифицируйте и стабилизируйте гортань
• далее действуйте по указанному выше алгоритму

Дальнейшая тактика:

• отложите хирургическое вмешательство, если это не представляет угрозу для жизни пациента
• немедленный осмотр хирургом места выполненной коникотомии
• задокументируйте данный случай и действуйте в соответствии с приведенным выше общим алгоритмом

Источники

1. Общество трудных дыхательных путей, Dificult Airway Society (DAS), 2015.
2. Frerk C., Mitchell V.S., McNarry A.F., Mendonca C., Bhagrath R., Patel A., O’Sullivan E. P., Woodall N.M., Ahmad I. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. BJA, 2015, 115 (6): 827–848.