×

Стратегия VORTEX в анестезиологии

Vortex (в переводе с англ. вихрь) — алгоритм действий анестезиолога при возникновении критической ситуации. Стратегия Vortex — это «вихревой» подход к проблеме трудных дыхательных путей. Рекомендован Обществом анестезиологов Австралии и Новой Зеландии.

Рекомендуем: Интубация трахеи, понятие и определение; Трудные дыхательные пути, понятие и определение; Рекомендации ASA; Протокол DAS; Рекомендации SOBA; Прогнозирование трудной интубации трахеи, калькулятор; Шкала Маллампати; Шкала Кормака-Лехана, Шкала MACOCHA

алгоритм vortex

Алгоритм VORTEX

lifelines-vortex

При обеспечении проходимости дыхательных путей в условиях стресса, даже хорошо подготовленные анестезиологи иногда могут не выполнять базовые алгоритмы. Подход Vortex разработан для использования именно в чрезвычайной ситуации.
По мнению авторов алгоритма Vortex, существуют только 3 «lifelines», (lifeline – англ.: средство спасения, спасательный круг, линия жизни) с помощью которых можно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (нехирургическими методами): лицевая маска, ларингеальная маска, эндотрахеальная трубка. Они в равной степени способны обеспечить доставку кислорода в альвеолы, но различаются по своей способности выполнять второстепенные задачи, таких как защита и безопасность дыхательных путей. Вихревой подход позволяет выбрать тот «спасательный круг», который будет наиболее подходящим при данной клинической ситуации.
Если Ваши усилия не увенчались успехом, то возникает критическая ситуация – не возможно ни интубировать, ни оксигенировать. В англоязычной литературе данный термин известен, как CICO (can’t intubate, can’t oxygenate). Выход один – экстренная коникотомия.

алгоритм-вортекс

Как показано на рисунке, круговое расположение трёх «lifelines» означает, что обеспечение проходимости дыхательных путей может быть начато с использования любого девайса, а переход к другим вариантам разрешен в любой последовательности (в зависимости от клинической ситуации).
Отсутствие восстановления адекватной доставки кислорода завершается спиральным движением к центральной зоне воронки (синяя зона), что свидетельствует о необходимости инициирования протокола CICO. И наоборот, подтверждение адекватной доставки кислорода с использованием любого из трёх «lifelines» приводит к движению наружу. Зеленая зона дает возможность повторно оксигенировать, собрать ресурсы и разработать стратегию. Зеленая зона также видна в центре воронки, чтобы напомнить анестезиологу о том, что когда все «три пути спасения» оказались неудачными, ситуация CICO также предоставляет возможность доставки кислорода.

вортекс

Сужение воронки означает уменьшение времени и выбора вариантов, доступных при спиральном спуске вглубь вихря. Темно-синий цвет в центре воронки свидетельствует о возможном ухудшении гипоксемии и цианоза, если альвеолярная доставка кислорода не восстанавливается. Наклонная поверхность внутренней части воронки подчеркивает, что это нестабильная ситуация и необходимо срочно избежать ухудшения оксигенации тканей. Напротив, горизонтальные поверхности зеленой зоны служат для напоминания о том, что если риск гипоксемии был остановлен — пациент находится в ситуации относительной безопасности и есть возможность сделать паузу для размышления.

Разрешается выполнить не более трех попыток восстановления проходимости дыхательных путей, каждая из которых включает дополнительные варианты оптимизации, которые не были реализованы ранее.
Если после выполнения максимальных усилий при данном варианте доставки кислорода цель не была достигнута, то дальнейшие попытки предприниматься не должны! Вместо этого все усилия должны быть направлены на обеспечение доставки кислорода по альтернативному пути («lifeline») или на инициирование протокола CICO.

Оптимизация

Для снижения риска критической гипоксии стратегия Vortex предлагает несколько категорий оптимизации для успешного перехода в «Зеленую зону»: 

  • использовать положение «принюхивания» (улучшенное положение Джексона), выдвинуть нижнюю челюсть, изменить высоту операционного стола, применять позицию HELP у больных с ожирением, при наличии убрать зубные протезы, манипуляции на гортани (маневр BURP)
  • выбрать воздуховод, буж, стилет, щипцы Мегила
  • изменить тип/размер лицевой или ларингеальной маски
  • выбрать видеоларингоскоп
  • увеличить поток кислорода
  • обеспечить адекватную миорелаксацию
  • позвать на помощь другого анестезиолога с аналогичным или повышенным опытом: в дополнение к техническому мастерству нельзя недооценивать влияние «свежей руки» при прямой ларингоскопии, поскольку несколько попыток могли привести к значительной усталости врача
  • позвать на помощь ЛОР-хирурга, имеющего опыт жесткой ларингоскопии / бронхоскопии

Кроме этого, существуют и дополнительные варианты (например, бритье бороды), которые можно использовать до начала обеспечения проходимости дыхательных путей.
ПОПЫТКИ
Алгоритм Vortex допускает не более трёх попыток для достижения максимального эффекта. Почему ограничение количества попыток на каждом этапе так важно?

  1. Травма: повторная интубация или инсталляция ларингеальной маски потенциально может вызвать травму, которая приведёт к известной ситуации — не возможно ни интубировать, ни оксигенировать (CICO);
  2. Время: повторная попытка требует времени, задерживая внедрение альтернативных методов, потенциально увеличивая продолжительность и тяжесть гипоксемии, которой может подвергнуться пациент до перехода в «зеленую зону».

Сравнение протокола DAS и VORTEX

Протокол DAS (Dificult Airway Society, общество трудных дыхательных путей) основан на прогнозировании возможных ситуаций при интубации трахеи, каждая из которых ухудшает прогноз предыдущей: план B — хуже, чем план A; план C — хуже, чем план B, план D — наихудший вариант. Таким образом, оптимальным считается План A, который является наиболее безопасным.

DAS VORTEX
Последовательное использование девайсов Непоследовательное использование девайсов
3 + 1 попытка интубации Только 3 попытки интубации
Сообщение о неудачной интубации Сообщение о «лучшей попытке»
Инициация коникотомии только после плана С Инициация коникотомии после первой «лучшей попытке»

CICO — can’t intubate, can’t oxygenate

При возникновении ситуации CICO необходимо иметь четкий алгоритм действий. Стратегия VORTEX рекомендует специальные наборы (укладки), которые должны быть во всех операционных, где проводится общая анестезия и потенциально может возникнуть данная катастрофа.

Набор CICO должен быть в прозрачной упаковке и содержать следующие элементы:

  • канюля Insyte 14G
  • шприц 5 мл
  • 10 мл 0,9% физиологического раствора
  • устройство быстрой инсуффляции O2
  • скальпель №10
  • интубационный катетер Frova
  • эндотрахеальная трубка диаметром 6,0

Примеры укладки CICO

Источник

  1. The vortex approach. The Australian and New Zealand College of Anaesthetists.
  2. Critical care airway management. The Severn Airway Training Society.
© 2015–2024 Все права защищены