15 осложнений переливания крови и её компонентов

Гемолитическая трансфузионная реакция (острый гемолиз) — чаще это групповая (ABO) и резус-несовместимость
эритроцитов донора и реципиента. Частота гемолиза составляет 2 случая на 100 000 трансфузий эритроцитов. Иммуноопосредованный гемолиз может быть вызван антителами АВО или не АВО. Этими антителами могут быть IgM и IgG, вызывающие внутрисосудистый гемолиз. В большинстве случаев гемолиз происходит в результате ошибки лаборатории и /или клинической бригады, выполняющей переливание.

Гемолитическая трансфузионная реакция делится на острую (<24 часов) и отсроченную (> 24 часов). Чаще она связана с переливанием эритроцитов; однако, реже, переливание плазмы и тромбоцитов, также может вызвать гемолиз эритроцитов реципиента.

Клиника гемолиза может иметь широкий спектр симптомов, включая лихорадку, озноб, боль в груди/спине/животе, боль в месте инфузии, тошноту/рвоту, одышку, гемоглобинурию, олигурию/анурию и диффузное кровотечение. Тяжесть реакции варьирует и зависит от количества и скорости перелитой несовместимой крови. В тяжелых случаях это может привести к острой почечной недостаточности, шоку, ДВС-синдрому или смерти. 

Лабораторные признаки гемолиза: снижение или отсутствие гаптоглобина, повышенный билирубин, повышенный уровень ЛДГ, гемоглобинемия или гемоглобинурия. Кроме того, в периферической крови обнаруживаются акантоциты (внутрисосудистый гемолиз) и сфероциты (внесосудистый гемолиз).

Неимунный гемолиз. Неиммунные причины гемолитической трансфузионной реакции включают неправильное хранение эритроцитов или неправильные методы размораживания, приводящие к лизису.

• Лечение:  при подозрении на острый гемолиз следует немедленно прекратить трансфузию. Начать инфузионную терапию кристаллойдными растворами с целью поддержания диуреза на уровне 70-100 мл/ч и контроля функции почек. Необходимо выполнить коагулограмму для исключения ДВС-синдрома.
• Профилактика:  наиболее распространенной причиной гемолитической трансфузионной реакции является техническая лабораторная ошибка. Применение безопасных методов переливания крови, включая надежный процесс идентификации пациентов, может снизить частоту возникновения этих реакций. Кроме того, расширенный контроль фенотипов может снизить частоту аллоиммунизации.

Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция — одно из наиболее часто встречающихся трансфузионных реакций, возникающих с частотой 86 случаев на 100 000 всех переливаемых компонентов крови (Harvey AR, Basavaraju SV 2015). Как правило, протекает в легкой форме; однако некоторые симптомы совпадают с другими побочными эффектами, связанными с переливанием крови. Таким образом, данная трансфузионная реакция является диагнозом исключения.

Клиника фебрильной негемолитической трансфузионной реакции: лихорадка выше 38°C и изменение не менее чем на 1°C по сравнению с уровнем до переливания, во время или в течение 4 часов после переливания. Иногда лихорадка может отсутствовать при наличии только озноба. Диагностика данной реакции требует исключения как трансфузионных, так и нетрансфузионных причин лихорадки. Чаще это связано с переливанием эритроцитов и тромбоцитов, но редко с препаратами плазмы. 

Патофизиология. Считается, что в основе патофизиологии лежат цитокины: интерлейкин (IL)-1, IL-6, IL-8 и фактор некроза опухоли-альфа (TNFα). Известно, что происходит активация гранулоцитов антинейтрофильными антителами, что позволяет предположить, о легкой форме острого повреждения легких, связанного с переливанием крови (TRALI-синдром).

• Лечение:  Немедленно прекратить переливание. Использовать парацетамол для снижения температуры. Исключить все другие причины лихорадки.
• Профилактика:  лейкоредукция является ключевой модификацией компонента крови, которая снижает риск фебрильной негемолитической трансфузионной реакции.

Аллергическая трансфузионная реакция — осложнение переливания компонентов крови, в  основном вызванное переливанием плазмы и тромбоцитов. По разным оценкам, эти реакции возникают в 1-3% переливаний. Аллергическая реакция может варьировать от легких кожных проявлений, таких как крапивница, отек, зуд, ангионевротический отек, до серьезных угрожающих жизни состояний, таких как анафилаксия, проявляющаяся гипотонией и бронхоспазмом.

Анафилаксия встречается с частотой 1 случай на 20 000–50 000 трансфузий. Клиника: гипотензия, шок и потеря сознания. Анафилаксия обычно наблюдается у реципиентов с дефицитом IgA.

Патофизиология аллергической реакции на переливание компонентов крови — растворимые антигены в донорской единице крови, к которым ранее был сенсибилизирован реципиент. Лейкоредукция этому не препятствует.

• Лечение: Немедленно прекратить переливание . Легкую аллергическую реакцию, проявляющуюся крапивницей, можно купировать введением антигистаминных препаратов. Тяжелые анафилактические реакции могут потребовать введения адреналина и респираторной поддержки.
• Профилактика:   Премедикация антигистаминными препаратами может быть полезна в случаях рецидивирующих аллергических реакций. Кроме того, компоненты крови от доноров с дефицитом IgA могут помочь предотвратить анафилаксию у реципиентов с антителами IgA.

Острое повреждение легких, связанное с трансфузией (англ. TRALI, Transfusion-Related Acute Lung Injury; trali-синдром) — опасное для жизни осложнение, характеризующееся острым повреждением легких течение 6 часов после переливания компонентов крови. TRALI-синдром является одной из ведущих причин смертности, напрямую связанный с переливанием крови. Данное осложнение встречается с частотой 1,2 случая на 100 000 трансфузий.

Патофизиология: острое повреждение легких коррелирует с переливанием большого объема плазмы и встречается в 50–100 раз чаще у хирургических больных в критическом состоянии. Возможными причинами являются антитела пациента, реагирующие с трансфузированными лейкоцитами и провоспалительными медиаторами, которые высвободились из эритроцитов и тромбоцитов во время хранения компонентов крови.

Клинически проявляется одышкой, гипоксемией (SpO₂ <90%), тахипноэ, субфебрилитетом, ознобом, тахикардией, гипотермией и гипотензией. КТ грудной клетки: впервые возникшие двусторонние легочные инфильтраты, при отсутствии какой-либо другой причины острого повреждения легких.

• Лечение:  Немедленно прекратить переливание компонентов крови! Провести скрининг донорской единицы крови на антилейкоцитарные антитела, анти-HLA или антинейтрофильные специфические антитела. Начать респираторную поддержку для улучшения оксигенации. Специфического лечения TRALI-синдрома не существует.
• Профилактика:  Исключение доноров с высоким риском, за счет использования плазмы доноров-мужчин и скрининга доноров-женщин на наличие антител к HLA и HNA.  Предотвратить TRALI-синдром также может лейкоредукция.

Циркуляторная перегрузка, связанная с трансфузией (Transfusion-Аssociated Circulatory Overload, TACO-синдром) — осложнение переливания компонентов крови, приводящее к острой сердечно-сосудистой недостаточности и отеку легких. Частота развития – 9 случаев на 100 000 трансфузий.

Клиническая картина волемической (объемной) перегрузки: одышка, гипоксемия, тахикардия, посттрансфузионная гипотензия. На снимках рентгенограммы грудной клетки визуализируется отек легких и плевральный выпот. Лабораторные данные: повышение уровня натрийуретического пептида (NT pro-BNP).

• Лечение:  Немедленно прекратить переливание. Назначить диуретики.
• Профилактика: Медленная трансфузия компонентов крови (до 4 часов). Избегать переливания компонентов крови без абсолютных показаний.

Трансфузионно-ассоциированная болезнь «трансплантат против хозяина» — осложнение переливания компонентов крови в результате иммунологического конфликта. Это редкое осложнение с очень высокой смертностью, частота которого составляет 0,01 случай на 100 000 трансфузий.

Патогенез: данный синдром обусловлен активацией T-лимфоцитов трансплантата (компонента крови) с образованием у реципиента цитокинов, стимулирующих антигенный ответ. Пациенты с самым высоким риском данного осложнения — это люди с ослабленным иммунитетом, получающие химиотерапию.

• Лечение:  специфического лечения нет. В некоторой степени может помочь иммуносупрессия кортикостероидами и цитотоксическими агентами.
• Профилактика:  Облучение компонентов крови, таких как эритроциты, тромбоциты и гранулоциты. Избегайте гаплоидентичных переливаний, например, от близких родственников.

Аллоиммунизация — осложнение переливания донорской крови и ее компонентов. Происходит за счет сенсибилизации иммунной системы к определенному антигену, отсутствующему у пациента (действие антигенов донорского происхождения). Аллоиммунизация может возникнуть против антигенов эритроцитов, антигенов HLA (присутствующих на лейкоцитах и ​​тромбоцитах) и антигена тромбоцитов человека (HPA). Как известно, существует более 30 различных систем групп крови, основанных на антигенах эритроцитов. Частота аллоиммунизации составляет от 2 до 8% у реципиентов, получающих множественные трансфузии эритроцитов.

Иммуногенность эритроцитарного антигена определяет его способность индуцировать антителообразование, причем группа крови Rh «D» является наиболее значимой из этих групп. Другими важными группами крови, вызывающими аллоиммунизацию, являются группы Kell, Kidd и Duffy.

Аллоиммунизация HLA может происходить за счет воздействия тромбоцитов или лейкоцитов. Аллоиммунизация HPA также может вызывать рефрактерность тромбоцитов, но это относительно редко по сравнению с аллоиммунизацией HLA. Сообщается, что его частота составляет от 2 до 10% у пациентов с множественными трансфузиями.

Профилактика осложнений:   лейкоредукция может предотвратить аллоиммунизацию HLA. Расширенное соответствие фенотипа эритроцитов может быть полезным у пациентов с множественными трансфузиями.

Массивная трансфузия — это переливание 10 и более доз эритроцитов в течение 24 часов. При данной трансфузионной терапии могут возникнуть осложнения, связанные с метаболическими и гемостатическими проблемами, иммунным гемолизом и воздушной эмболией.

Данный вид осложнений чаще встречается у пациентов в критическом состоянии. Массивная трансфузия может вызвать гипотермию. Проблемы с гемостазом включают тромбоцитопению, дисфункцию тромбоцитов, повышенное протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время. Причиной этих результатов считается коагулопатия потребления в дополнение к факторам разведения.

Посттрансфузионная пурпура — осложнение переливания тромбоцитов. Причиной  является образование антитромбоцитарных антител. Считается, что это редкое осложнение, с частотой 1 случай на 25 000 переливаемых доз тромбоцитов.

Данный вид осложнения происходит из-за выработки антител против специфических антигенов тромбоцитов, в основном HPA-1 или HPA-3a, что приводит к тромбоцитопении и пурпуре, обычно через 5–10 дней после переливания.

Лечение включает применение иммуноглобулина  и использование антиген-негативных тромбоцитов.

Трансфузионная иммуномодуляция — осложнение переливания компонентов донорской крови, приводящее к дисрегуляции иммунной системы, при этом вызывая повышенную заболеваемость и смертность. Причиной является ответ, опосредованный Т-клетками хозяина, из-за переливания компонентов крови, содержащих лейкоциты. Считается, что перелитые лейкоциты вызывают ингибирование клеточного ответа, что приводит к снижению иммунитета с повышенной восприимчивостью к инфекциям и увеличению продолжительности пребывания в больнице, особенно у определенной группы пациентов, таких как кардиохирургия.

Пациенты, нуждающиеся во множественных трансфузиях компонентов крови, например, при талассемии, серповидноклеточной болезни и других хронических анемиях, подвергаются наибольшему риску перегрузки железом. Одна доза эритроцитной взеси содержит около 250 мг железа. По мере элиминации эритроцитов большая часть высвобожденного железа не может быть выведена и остается в организме человека в виде гемосидерина и ферритина. Насыщение трансферрина происходит после введения 10–15 доз эритроцитной взеси, при этом железо накапливается в ретикулоэндотелиальной системе, печени, сердце, селезенке и эндокринных органах, вызывая повреждение тканей, приводя к сердечной и печеночной недостаточности, диабету и гипотиреозу.

Инфекционное осложнение — редкое осложнение переливания донорской крови и ее компонентов.

Еще в 1930-х годах сифилис был единственной признанной трансфузионно-трансмиссивной инфекцией. В настоящее время (декабрь 2022 г.), риск передачи вируса гепатита С, ВИЧ или вируса гепатита С при переливании крови составляет менее 1 случая на 1 000 000.

Бактериальные инфекции, передающиеся при переливании крови

Клиническая картина проявляется в виде тяжелого сепсиса. Риск бактериемии вследствие переливания крови составляет 1 случай на 100 000 доз тромбоцитов и 1 случай на 500 000 доз эритроцитов. Риск летального исхода от бактериальных трансфузионно-трансмиссивных причин составляет 1 случай на 500 000 доз тромбоцитов и 1 случай на 8 миллионов доз эритроцитов.

Дифференциальный диагноз трансфузионной лихорадки, определяемой как повышение температуры более чем на один градус Цельсия по сравнению с исходным уровнем следующий:

• Фебрильная негемолитическая трансфузионная реакция 
• Гемолитические трансфузионные реакции (немедленные и отсроченные) 
• Трансфузионная малярия 
• Острое повреждение легких, связанное с трансфузией (TRALI) 
• Реакция «трансплантат против хозяина», связанная с переливанием крови

Небактериальные инфекции, передающиеся при переливании крови

К ним относятся: Вирус гепатита B, C, E; ВИЧ; Т-лимфотропный вирус человека; Цитомегаловирус; Вирус Западного Нила; Малярия; Лейшмания; Трипаносомоз и др.