АНАФИЛАКТИЧЕСКИЙ ШОК

Анафилактический шок — острая недостаточность кровообращения в результате острой аллергической реакции тяжелой степени тяжести (анафилаксии). Он проявляется снижением артериального давления ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от рабочего уровня. При отсутствии своевременного и правильного лечения анафилактический шок может привести к летальному исходу.

Лечение: в/м адреналин (эпинефрин) 0,01 мг/кг, максимальная разовая доза – 0,5 мг. При отсутствии эффекта ввести адреналин внутривенно в разведении 1 : 10000 (1 мл эпинефрина на 9 мл натрия хлорида 0,9 %), подробнее

Классификация: различают 4 степени тяжести анафилактического шока, а также злокачественное, доброкачественное, абортичное и рецидивирующее течение заболевания, подробнее

Клиника: анафилактический шок развивается в течение нескольких минут (в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее на препараты в/в введения или яд насекомых), подробнее

Диагноз: анафилактический шок необходимо дифферинцировать с несколькими синкопальными состояниями, подробнее

Причины развития: медицинские препараты и материалы, чаще лекарственные средства, пищевые продукты, яд перепончатокрылых насекомых.

Из медицинских препаратов и материалов наиболее часто вызывают анафилактический шок антибиотики для парентерального введения (цефалоспорины, препараты пенициллинового ряда), НПВС, йодсодержащие рентгенконтрастные средства, латекс, мышечные релаксанты. Наиболее частыми провоцирующими факторами пищевой анафилаксии являются: коровье молоко, рыба и морепродукты, орехи, арахис, яйца.

Патогенез анафилактического шока: реакции гиперчувствительности немедленного типа, как правило, протекающие с участием иммуноглобулинов E, фиксированных на поверхности мембран базофилов и тучных клеток (1-й тип реакций гиперчувствительности по Gell и Coombs).

Классификация

Классификация анафилактического шока

Существуют различные классификации анафилактического шока в зависимости от степени тяжести гемодинамических нарушений, скорости развития, клинических проявлений.

1 степень тяжести анафилактического шока:

Гемодинамические нарушения незначительные, артериальное давление снижено на 30-40 мм рт.ст. от рабочих величин.
Начало АШ может сопровождаться появлением предвестников (зуд кожи, сыпь, першение в горле, кашель и др.).
Пациент в сознании, может быть возбуждение или вялость, беспокойство, страх смерти и пр.
Отмечается чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной.
Кожные покровы гиперемированы, возможны крапивница, ангиоотек, риноконъюнктивит, кашель и пр.

2 степень тяжести анафилактического шока:

Гемодинамические нарушения более выражены.
Продолжается снижение АД ниже 90-60/40 мм рт.ст.
Возможна потеря сознания.
У больного может быть чувство беспокойства, страха, ощущение жара, слабость, зуд кожи, крапивница, ангиоотек, симптомы ринита, затруднение глотания, осиплость голоса (вплоть до афонии), головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, в пояснице, в области сердца.
При осмотре — кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в легких.
Тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия.
Может быть рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

3 степень тяжести анафилактического шока:

Потеря сознания, АД 60-40/0 мм рт.ст.
Нередко судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков.
Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

4 степень тяжести анафилактического шока:

АД не определяется.
Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.
Остановка кровообращения и дыхания – применяется протокол сердечно-легочной реанимации.

По характеру течения

Злокачественное течение характеризуется острым началом с быстрым падением АД(диастолическое — до 0 мм рт.ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма. Данная форма достаточно резистентна к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокой комы. Чем быстрее развивается анафилактический шок, тем более вероятно развитие тяжелого анафилактического шока с возможным летальным исходом. Именно поэтому для данного течения анафилактического шока характерен неблагоприятный исход.
Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы анафилактического шока.Расстройство сознания носит характер оглушения или сопора, сопровождается умеренными функциональными изменениями сосудистого тонуса и признаками дыхательной недостаточности. Для острого доброкачественного течения анафилактического шока характерны наличие хорошего эффекта от своевременной и адекватной терапии, благоприятный исход.
Затяжной характер течениянаблюдается после проведения активной противошоковой терапии, которая дает временный или частичный эффект. В последующий период симптоматика не такая острая, как при первых двух разновидностях анафилактического шока, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам, что нередко приводит к формированию таких осложнений, как пневмония, гепатит, энцефалит. Данное течение характерно для анафилактического шока, развившегося вследствие введения препаратов пролонгированного действия.
Рецидивирующее течениехарактеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов. Часто развивается после применения препаратов пролонгированного действия. Рецидивы по клинической картине могут отличаться от первоначальной симптоматики, в ряде случаев имеют более тяжелое и острое течение, более резистентны к терапии.
Абортивное течение — наиболее благоприятное. Часто протекает в виде асфиктического варианта анафилактического шока. Гемодинамические нарушения при этой форме анафилактического шока выражены минимально. Купируется достаточно быстро.

По доминирующей клинической симптоматике:

Типичный вариант — гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.
Гемодинамический вариант — гемодинамические нарушения выступают на первый план или носят изолированный характер.
Асфиктический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.
Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.
Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения центральной нервной системы в сочетании с гемодинамическими или асфиктическими проявлениями.

Клиника

Клиническая картина анафилактического шока

Анафилактический шок обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена, обычно в течение 30 минут при пищевой аллергии и быстрее при реакции на препараты для парентерального введения или яд насекомых. В случаях фатальных реакций среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищевых продуктов, ядов насекомых и лекарств для парентерального введения соответственно.

Для клинической картины развития анафилактического шока характерно наличие одного из трех диагностических критериев.

1. Острое начало заболевания (от нескольких минут до нескольких часов) с вовлечением кожи и/или слизистых (генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отек губ, языка, небного язычка) в сочетании с:

респираторными нарушениями (диспноэ, бронхоспазм, свистящие хрипы, снижение скорости потока, гипоксемия);
снижением АД или ассоциированными с ним симптомами поражения органов-мишеней (гипотония, потеря сознания, недержание вследствие расслабления сфинктеров).

2. Два или более из следующих симптомов, возникших остро после контакта с возможным аллергеном, но при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений со стороны дыхания и/или кровообращения:

Поражение кожи и/или слизистых в виде генерализованной крапивницы, зуда и/или эритемы, отека губ, языка, век, ушей, небного язычка.
Респираторные проявления (затруднение дыхания, одышка, кашель, заложенность носа, чихание, хрипы в груди, стридор, гипоксемия).
Внезапное снижение АД и, как следствие, развитие коллапса, синкопальных состояний, недержания вследствие расслабления сфинктеров.
Персистирующие гастроинтестинальные нарушения в виде спастических болей в животе, рвоты.

3. Снижение АД после контакта с известным для данного пациента аллергеном

Диагностика

Диагностика анафилактического шока

Диагноз анафилактического щока устанавливается на основании клинической картины заболевания (острое начало характерных симптомов через минуты – часы после контакта с триггером) и обстоятельств, при которых возникла реакция (применение лекарственных препаратов, употребление пищевого продукта, ужаление перепончатокрылым, без установленной причины).

Дифференциальная диагностика проводится с:

другими видами шока (кардиогенный, септический и пр.);
другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотонией, нарушением дыхания и сознания:
- острая сердечно-сосудистая недостаточность;
- синкопальные состояния;
- инфаркт миокарда;
- тромбоэмболия легочной артерии;
- эпилепсия;
- гипогликемия;
- гиповолемия;
- солнечный и тепловой удары;
- передозировка препаратов;
- аспирация;
вазовагальными реакциями;
психогенными реакциями (истерия, панические атаки);
системным мастоцитозом.

Лабораторные показатели

Лабораторная диагностика

Всем пациентам с подозрением на анафилаксию/анафилактический шок показано определение уровня сывороточной триптазы в крови через 15 мин–3 часа после возникновения первых симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока.

Нормальный уровень сывороточной триптазы не исключает диагноз анафилактический шок. Сывороточная триптаза может повышаться при других состояниях (инфаркт миокарда, травма, эмболия амниотическими водами, синдром внезапной младенческой смерти, мастоцитозе — группе заболеваний, обусловленных накоплением и пролиферацией тучных клеток в тканях).

Диагностически значимым является повышение уровня триптазы выше, чем (1,2 × базальный уровень триптазы + 2 мг/дл). В настоящее время тест недоступен к экстренному применению в широкой клинической практике.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ АНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

При развитии анафилактического шока на в/в введение препаратов необходимо немедленно остановить введение лекарственного средства, сохранить венозный доступ;
на яд перепончатокрылых — удалить жало (при его наличии), выше места ужаления на конечность наложить венозный жгут.

Если удаление аллергена требует значительных затрат времени (например, промывания желудка), делать этого не следует.

Запрещается переводить пациента в положение сидя или поднимать его, так как это действие в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

В случае если пациент без сознания, следует повернуть в сторону его голову, выдвинуть нижнюю челюсть для профилактики асфиксии, предотвращения аспирации рвотными массами и западения языка. Если у пациента установлены зубные протезы, их необходимо удалить.

Всем пациентам с анафилаксией/анафилактическим шоком необходимо обеспечить поступление кислорода средним потоком через лицевую маску для восполнения кислорода в тканях организма.

Пациенту с анафилаксией/анафилактическим шоком после введения эпинефрина показано в/в введение кристаллоидных растворов для профилактики гиповолемии.

Если вызвавшее аллергию лекарственное средство вводилось в/в, то необходимо сохранить доступ. Рекомендованная доза кристаллоидных растворов составляет 20мл/кг массы тела. Применяется подогретый (по возможности) 0,9 % раствор натрия хлорида или, предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор:

для пациента с нормотензией 500 – 1000 мл;
для пациента с артериальной гипотензией 1000–2000 мл;
при наличии в анамнезе сердечной недостаточности – не более 250мл за 5-10мин;
у детей — 20 мл/кг.

Растворы декстрозы не рекомендуются вследствие быстрой экстравазации введенного объема.

Пациенту с анафилаксией/анафилактическим шоком после введения эпинефрина показано введение системных глюкокортикостероидов (ГКС) для снижения риска продленной фазы респираторных проявлений.

Рекомендуемые начальные дозы:

взрослым: дексаметазон 8-32 мг в/в капельно, или преднизолон 90-120 мг в/в струйно или капельно или метилпреднизолон 50-120 мг в/в струйно, или гидрокортизон 200 мг в/м или в/в медленно, бетаметазон 8-32 мг в/в капельно;
детям: метилпреднизолон 1 мг/кг, максимум 50 мг, или преднизолон 2–5 мг/кг, или гидрокортизон детям старше 12 лет — 100 мг, 6-12 лет – 50 мг, младше 6 лет – 25 мг в/м или в/в медленно, или бетаметазон 20–125 мкг /кг или 0,6–3,75 мг/ мл через 12 или 24 ч.

Рекомендуемые дозировки:

клемастин 0,1% — 2 мл (2 мг) взрослым для в/в или в/м введения, детям — в/м по 25 мкг/кг в сутки, разделяя на две инъекции;
дифенгидрамин для взрослого — 25-50 мг, для ребенка весом менее 35-40 кг — 1 мг/кг, максимально 50 мг;
хлоропирамин 2% — 1 мл (20 мг) для в/в или в/м введения взрослым 1-2 мл, детям — начинают с дозы 5 мг (0,25 мл).

Начало действия адреналина существенно быстрее начала действия антигистаминных препаратов, поэтому в данном случае нет пользы от их немедленного введения сразу после возникновения эпизода анафилаксии/анафилактического шока . Возможное усугубление гипотензии является существенным ограничением при быстром внутривенном введении. Поэтому lля взрослых дифенгидрамин назначается внутривенно в дозе 25–50 мг медленно (не менее 5 мин). Детям весом менее 35–40 кг — 1 мл/кг, максимально 50 мг. Запрещен при недоношенности и в период новорожденности.

На нашем сайте можно бесплатно скачать противошоковый набор «Анафилактический шок»