Ингаляционная седация
Именно, ингаляционный анестетик эфир стал первым препаратом, использованным для проведения наркоза. И всегда одним из главных достоинств ингаляционной анестезии было надежное гипнотическое воздействие. Однако, использовать галогенсодержащие анестетики для седации в ПИТ стало возможным при сочетании двух обстоятельств:
1. появления эффективных и безопасных галогенсодержащих анестетиков – изофлурана и севофлурана
2. изобретении портативного устройства для обеспечения ингаляционной анестезии без наркозно-дыхательного аппарата, испарителей и т.д.
Препараты для ингаляционной седации
Отличительной особенностью ингаляционной анестезии является наличие четкого ориентира для выработки суждения о глубине анестезии — minimal alveolar concentration (минимальная альвеолярная концентрация, МАК) — концентрации ингаляционного анестетика в конце выдоха, при достижении которой, у 50% пациентов отсутствует двигательная реакция на стандартный болевой раздражитель (кожный разрез) [31; 42]. МАК — весьма важная константа, характеризующая анестетическую силу препарата, так как в равновесном состоянии Etanesth (фракция анестетика в выдыхаемой газовой смеси), сопоставима с концентрацией препарата в ЦНС — органе-мишени для любого анестетика, что позволяет достаточно точно дозировать препарат в процессе проведения наркоза, обеспечивая оптимальный уровень анестезии. В зависимости от возраста, данные показатели могут быть вариабельны (табл. 11) — средняя концентрация севофлурана, обеспечивающая МАК у 80-летнего человека, составляет 50% от таковой у 20-летнего пациента [43]. Принято считать, что МАК является ключевым понятием в анестезиологической практике [44; 45].
Изофлуран по общеанестетической активности занимает промежуточное положение между галотаном и энфлураном (МАК – 1,15%). Изофлуран выраженно угнетает дыхание, почти не провоцирует развитие аритмии, но может вызывать умеренную тахикардию, особенно у молодых пациентов. При анестезии изофлураном возможно развитие гипотензии, связанной в первую очередь с уменьшением ОПСС и в меньшей степени с угнетением сократимости миокарда. Ингаляционный анестетик потенцирует действие недеполяризующих мышечных релаксантов. Гепато- и нефротоксичность не характерны; более того, это лекарственное средство рекомендуют для использования у больных с почечной или печеночной недостаточностью.
Севофлуран – быстродействующий парообразующий (фторсодержащий) анестетик, который применяют для вводной, поддерживающей анестезии (МАК – 2,01%) и седации. Анестетик не вызывает избыточной секреции в трахеобронхиальном дереве и стимуляции ЦНС. Севофлуран вызывает незначительную депрессию миокарда, дозозависимое угнетение дыхания и снижение ОПСС и АД (но в меньшей степени, чем изофлуран). Пороговый уровень севофлурана, обусловливающий развитие аритмии под влиянием эпинефрина, сопоставим с таковым изофлурана и превышает пороговый уровень галотана. Севофлуран не вызывает судорог, усиливает действие недеполяризующих миорелаксантов, при нормокапнии незначительно повышает мозговой кровоток и внутричерепное давление, незначительно уменьшает кровоток в почках и не усугубляет почечную и печеночную недостаточность.
NB!
Для всех галогенсодержащих анестетиков показано наличие органопротектерного эффекта, в реализации которого задействованы механизмы прекондиционирования и посткондиционирования [56]. Возможно данный эффект окажется клинически значимым и при проведении седации в ПИТ.
Значения МАК для взрослых и детей с учетом возраста
|
Возраст пациента (лет) |
МАК севофлурана, об.% | МАК изофлурана, об.% |
|
3–12 |
2,5 |
1,5 |
|
25 |
2,6 |
1,3 |
|
40 |
2,1 |
1,2 |
|
60 |
1,7 | 1,1 |
| 80 | 1,4 |
1,0 |
- Для проведения седации более интересен МАС-awake (МАК пробуждения) — минимальная альвеолярная концентрация при которой прекращается продуктивный контакт с 50% пациентов. Она характеризует седативный эффект анестетика [46-48]. Данная величина для севофлурана равна 0,7 об.%, для изофлурана — 0,5 об.%.
Для обеспечения адекватного седативного эффекта рекомендуется концентрация ингаляционного анестетика в районе МАК пробуждения: для изофлурана 0,3–0,5 об.%, севофлурана 0,5–1,0 об.%. При этом средняя скорость инфузии изофлурана 2–5 мл/час, севофлурана 2–6 мл/час (при использовании устройства AnaConDa) [49].
По данным большинства авторов, стоимость ингаляционной седации сопоставима с внутривенной [50-52]. Tempia A. и соавт. (2003 г.) сравнили интраоперационный расход ингаляционного анестетика между низкопоточной анестезией и системой «AnaConDa». При этом поток свежих газов (FGF) через анестетиксберегающее устройство составил 8 л/мин, а в случае использования реверсивного дыхательного контура — 1, 1,5, 3 и 6 л/мин. Наименьших показателей расхода севофлурана удалось добиться при низкопоточной анестезии (FGF 1 и 1,5 л/мин) и AnaConDa. В отличие от последней, более быстрое увеличение концентрации севофлурана на вдохе было отмечено лишь при потоке свежего газа более 3 л/мин. Характеристику периода пробуждения у пациентов после длительной седации (более 24 часов) показали в исследовании Mesnil M. и соавт. (2011 г.). При ингаляционной седации севофлураном отмечено более быстрое пробуждение, отсутствие галлюцинаций и ажитации по сравнению с внутривенной седацией на основе пропофола или мидазолама. Кроме этого, отмечен меньший расход наркотических аналгетиков [50].
Безопасность использования AnaСonDa в условиях палаты интенсивной терапии доказана в многочисленных исследованиях [50-52]. При применении изофлурана или севофлурана концентрация анестетика в атмосферном воздухе вокруг пациента не превышала 1–2 ppm, что является приемлемым для работы медицинского персонала [53]. Возможные проблемы, связанные с использованием AnaСonDa включают умеренную гиперкапнию (ввиду увеличения мертвого пространства) и вероятность загрязнения окружающей среды во время набора анестетика в шприц [54].
Краткое описание устройства для ингаляционной седации AnaConDa
Основой устройства являются испаритель и отражатель анестетика.
Система «AnaConDa» состоит из следующих компонентов:
• Испаритель представляет собой белый полый стержень из пористого материала. Жидкий изофлуран или севофлуран подается в устройство шприцом-дозатором через магистраль. Попадая в испаритель, анестетик испаряется через его поры.
• Отражатель анестетика состоит из волокон активированного угля, окруженных влагосберегающим антибактериальным фильтром. Молекулы выдыхаемого анестетика адсорбируются на волокнах. Так как эта связь очень слабая, молекулы анестетика при последующем вдохе возвращаются в дыхательные пути пациента. При этом задерживается и возвращается около 90% анестетика (таким образом, расход анестетика на 90% меньше, чем в открытой системе). Часть прошедшего через фильтр или метаболизированного анестетика компенсируется непрерывной подачей шприцом.
Анестетиксберегающее устройство AnaConDa (Anaesthetic Conserving Device) предназначено для ингаляционной седации и анестезии изофлураном или севофлураном (рис. 2).
Рисунок 2. Конструкция устройства «AnaConDa»
Учитывая возможность рециркуляции ингаляционного анестетика, данное устройство может использоваться с обычными респираторами (с полуоткрытым дыхательным контуром, без адсорбера СО2 и испарителя анестетика), и присоединяется как дыхательный антибактериальный фильтр между эндотрахеальной трубкой и Y-образным тройником дыхательного контура. Дополнительно требуется шприц-дозатор, газоанализатор и система элиминации газов.
Проведение седации должно осуществляться только в условиях полного мониторинга и возможности осуществления кардио-респираторной поддержки. Использование устройства должно осуществляться только анестезиологом-реаниматологом, имеющим опыт работы с ингаляционными анестетиками и способным своевременно распознать и устранить возможные побочные эффекты вышеуказанных препаратов, а также обладающим навыками поддержания проходимости дыхательных путей и проведения вспомогательной и искусственной вентиляции легких. AnaConDa предназначена для одноразового применения и подлежит замене после каждых 24-х часов использования у одного пациента, а также по мере необходимости, например, при блокировании дыхательного контура мокротой. Более подробно с устройством и принципами проведения ингаляционной седации можно читать здесь.
NB!
• не используйте десфлуран и галотан;
• используйте только изофлуран или севофлуран, нагретые до комнатной температуры;
• не допускается использование активных увлажнителей;
• применяйте с осторожностью у пациентов с обильным выделением секрета из дыхательных путей;
• разборка, очистка, стерилизация и повторное использование медицинских изделий одноразового применения может привести к снижению качества их работы или вовсе к потере функциональности; «AnaConDa» не подлежит какой-либо обработке.
• Доказательные исследования в отношении ингаляционной седации отсутствуют.