Легкая седация с ежедневным пробуждением, раннее начало процедуры “отлучения” от респиратора

Если адекватное обезболивание не устраняет возбуждения, возникает следующий вопрос: “Как проводить седацию?” Ответ на него во многом зависит от сопутствующих обстоятельств [1]:
1. Если для обеспечения эффективной вентиляции необходима ИВЛ в условиях мышечной релаксации, то данному пациенту показана глубокая седация. Уровень доказательства – В.
2. Пациентам с тяжелой внутричерепной гипертензией или судорожными припадками может быть показана глубокая седация («защита мозга») до уровня birst supression («вспышка-подавление»,). Уровень доказательства – В.
NB! При проведении “защиты мозга” отсутствуют рекомендации по изменению страиегии проведения седации. Рекомендаций по применению барбитуратов нет.
3. Во всех остальных случаях рекомендуется проведение легкой седации (0 — -2 балла по Ричмондской шкале ажитации-седации).
Тем не менее, до настоящего времени глубокая седация остается парадигмой ведения интубированных пациентов в большинстве ПИТ. В том случае, если ИВЛ проводится в условиях миоплегии – данную тактику следует признать правильной. Однако, как было указано выше, алгоритм проведения седации предусматривает возможно более ранний перевод пациентов на вспомогательное или самостоятельное дыхание. Только такая стратегия позволяет сократить сроки пребывания пациента на ИВЛ и в ПИТ, улучшить исходы лечения в целом. Сделать это в условиях глубокой седации – сложная, если не сказать – невыполнимая, задача. Тогда, насколько опасным является применение легкой седации?
Рандомизированное контролируемое исследование 2000 г. показало, что проведение легкой седации с ежедневным перерывом и оценкой неврологического статуса, не только безопасно, но и улучшает непосредственные исходы лечения [10]. В контрольной группе большее число пациентов никогда не вышло из комы (20%) и умерли (17%) в сравнение с группой пациентов, которым ежедневно прерывали седацию для оценки неврологического статуса (9% and 8%, соответственно). Возможно, это связано с тем, что некоторые серьезные неврологическике осложнения оставались нераспознанными в контрольной группе.
В исследовании «Awakening and Breathing Controlled Trial», проведенном в 2008 г., были получены сходные результаты [11]. 336 пациентов, находящихся на ИВЛ, были рандомизированы на две группы. Как и в предыдущем исследовании, в основной группе сокращалось время проведения ИВЛ и укорачивалось время пребывания в ПИТ и клинике, в целом. Годовая летальность, также, была ниже в исследуемой группе (44% vs. 58%, P = 0.01). Количество пролеченных пациентов, необходимое для того, чтобы сохранить жизнь одному из них составило всего 7 человек.
В обоих исследованиях была продемонстрирована не только безопасность и эффективность ежедневного перерыва в процедуре седации, но и снижение частоты развития послеоперационного делирия [12].
Очень показательно РКИ [13], в котором 140 пациентов были рандомизированы на две группы:
1. Пациенты, которым для седации использовали морфин и галоперидол, и только по показаниям (есть возбуждение – вводится седативный препарат; на данном отрезке времени пациент спокоен – отсутствует седация);
2. Непрерывная седация с ежедневным пробуждением.
Пациенты первой группы провели меньше времени на ИВЛ, и раньше были переведены из ПИТ и выписаны из госпиталя. Имелась тенденция и к уменьшению летальности (22% vs. 38%, P = 0.06). Самое интересное: в исследуемой группе ниже оказалась и частота развития делирия 7% vs. 20% в контрольной группе (P = 0.04). Однако в исследовании был обеспечено соотношение пациент/медсестра – 1:1. Поэтому, полученный опыт нельзя распространить на те ПИТ, которые не в состоянии обеспечить подобное соотношение. Тем не менее, бенефиции, полученные от сокращения сроков лечения, возможно, превышают затраты на дополнительный медицинский персонал.
Наши знания в области доказательной медицины в отношении рекомендуемой глубины седации суммированы в таблице.

 Рекомендации в отношении глубины седации

                                                                                                                                  ДАЛЕЕ