Показания к проведению седации
Ранее считалось, что седация необходима для того, чтобы предотвратить непреднамеренную самоэкстубацию или попытку нанести повреждение самому себе (удалить катетер, дренаж); кроме того, распространено мнение, что более «гуманно», если пациент находящийся на ИВЛ, будет еще и в состоянии седации. Действительно, зачастую пациенты не только помнят нахождение эндотрахеальной трубки, но и ассоциируют период нахождения на ИВЛ с дискомфортом, страхом, беспокойством, возбуждением, бессонницей, галлюцинациями, ночными кошмарами, одиночеством [5].
РКИ [10], посвященное данной проблеме, показало, что количество самоэкстубаций действительно выше в группе пациентов, которым седацию не проводили или допускали значительные перерывы (10% vs. 4% в группе с непрерывной седацией, P = 0.03), однако, разница в количестве повторных интубаций была недостоверной. Количество трахеостомий оказалось даже ниже в исследуемой (длительные перерывы в седации) группе (13% vs. 20%, P = 0,06). Можно предположить, что “самоэкстубировались” больные, у которых отсутствовала необходимость в продолжении ИВЛ. Иначе, как объяснить отсутствие различий в количестве повторных интубаций?
В настоящее время единственным показанием к проведению седации является возбужденное состояние пациента [1]. А вот причин для «возбужденного состояния» может быть несколько [1], чаще всего это:
гипоксемия,
гипогликемия,
гипотензия,
алкогольный или другой абстинентный синдром,
боль,
ажитация
делирий.
NB!
Иными словами, даже при наличии ОРДС и проведении ИВЛ, если у пациента отсутствуют гипоксемия, гипогликемия и гипотензия, он не предъявляет жалоб на боль и т.д., и он спокоен, — показаний к проведению седации нет.
Конечно же, борьба с гипоксемией, гипогликемией и гипотензией, в любом случае, является приоритетной задачей реаниматолога. Седация, в данном случае, не устраняет причину, но помогает пережить период, необходимый для нормализации гомеостаза.
Среди причин возбужденного состояния пациента боль, ажитация и делирий занимают особое место. Исследователи объединяют их в т.н. триаду PAD (по начальным буквам в английском варианте: Pain, Аgitation, Delirium).
Несомненно, боль является одним из основных факторов, приводящих пациентов в возбужденное состояние. Непременным требованием любых протоколов ведения пациентов в ПИТ является обезболивание (“pain first” [1]). Однако, проблема послеоперационного обезболивания выходит за рамки вопросов, обсуждаемых в настоящих рекомендациях.
Ажитация проявляется некоординированными движениями, может сопровождаться гипертензией и тахикардией. Чаще эти явления наблюдаются у детей не старше 3 лет. Посленаркозная ажитация может создавать определенные проблемы в послеоперационном периоде: причинение вреда пациентом самому себе, отвлечение медицинского персонала. Считается, что предупреждение послеоперационной боли — лучшая профилактика ажитации. Применение седативной премедикации снижает число инцидентов у детей с 66,7% до 39,3% [7]. Судя по количеству публикаций, проблема посленаркозной ажитации более актуальна в педиатрии. У взрослых описаны лишь единичные случаи, потребовавшие дополнительной аналгезии или седации [7].
Последние годы все больше исследователей обращают внимание на делирий, как основную (наряду с болью) причину возбужденного состояния пациентов в ПИТ.