Парастернальный блок (англ., Transversus Thoracic Plane Block, TTPB, поперечный торакальный блок) — вариант регионарной анестезии, обеспечивающий анальгезию центральной части передней стенки грудной клетки. Применяется в кардиоанестезиологии.
Подробнее об истории и классификации регионарной анестезии, можно найти здесь
Традиционно, для послеоперационного обезболивания кардиохирургических операций используются опиойдные анальгетики, применение НПВС не рекомендовано, а использование нейроаксиальных методик ограничено из-за антикоагулянтной и дезагрегантной терапии, которую получают кардиохирургические пациенты для профилактики осложнений.
Применение наркотических анальгетиков в послеоперационном периоде часто используется в первый-второй час после операции без должной оценки болевого синдрома у пациентов, находящихся на ИВЛ, которые, как правило, ещё не пришли в сознание. Критериями выбора данного решения обычно являются такие признаки, как тахикардия, гипертензия и ажитация. И даже, если в результате обратной связи удается установить наличие болевого синдрома, вряд ли пациент может доходчиво объяснить характер боли, её локализацию и интенсивность. И в желании купировать болевой синдром, врач назначает дополнительную дозу наркотических препаратов, к ранее введенной интраоперационной, остаточной дозе. Использование традиционной методики обезболивания исключает возможность быстрого редуцирования общей дозы наркотиков в крови пациента, и следовательно нивелирования отрицательных эффектов, сопровождающих анальгезию. Такие симптомы, как тошнота, головокружение, избыточная сонливость и депрессия дыхания, предоставлены к разрешению либо временем, либо симптоматической терапией. Практика дежурного анестезиолога в отделении кардиохирургической реанимации подсказывает, что любые негативные проявления от дыхательного дискомфорта до депрессии дыхания увеличивают шансы пациента задержаться в отделении, а возможно и приобрести новые осложнения.
Руководствуясь выше сказанным, мы предлагаем использовать новые методики регионарной анестезии для достижения раннего пробуждения пациентов и контролируемого, т.е. осмысленного обезболивания в раннем послеоперационном периоде.
Применение ESP-блока (erector spinae plane block, блокада мышцы разгибателя спины), как оказалось на практике, не всегда возможно — повороты интубированного, не всегда стабильного пациента и отсутствие компромисса с «вечно торопящимися хирургами» усложняет процедуру.
Мы считаем, что использование парастернального блока при АКШ позволяет добиться безопасного пробуждения пациентов сразу после операции (на фоне непрерывной инфузии фентанила), при условиях стабильной гемодинамики, надежного гемостаза, отсутствия периоперационного повреждения миокарда и респираторных нарушений.
Методика выполнения парастернального блока
Выполнение двухстороннего парастернального и субкостального TAP-блока следует начинать только после интубации трахеи и катетеризации сосудистых магистралей. Не следует забывать о том, что парастернальный блок это компонент анестезии, а фентанил используется в необходимых дозах.
Иннервация зоны предстоящей стернотомии выглядит следующим образом: межреберные нервы, идущие между поперечной межреберной мышцей (у пожилых пациентов она может выглядеть как фасция) и межреберной внутренней мышцей переходят у латерального края грудины в передние кожные ветви и поднимаются поверхностно, иннервируя надкостницу и кожу над грудиной, подробнее здесь
Выполняя двухсторонний парастернальный блок под УЗ-навигацией, линейный датчик (8–12 Hz) ультразвукового аппарата устанавливается в 4–5, 3–4 межреберье, перпендикулярно краю грудины. Игла 22G вводится под контролем ультразвука по методике in plain в клетчаточное пространство вокруг а. toracica interna (для нас предпочтителен латеральный угол). В качестве анестетика используем 0,33%–0,375% ропивокаин с адьювантом (дексаметазон 4 мг) по 20 мл с каждой стороны. Критерий эффективности вводимого анестетика — девиация фасции межреберной поперечной мышцы и париетальной плевры на мониторе ультразвукового аппарата. Анестетик распространяется вдоль латерального края грудины от первого по седьмое ребро, обеспечивая аналгезию в зоне стернотомии из одной иньекции, что отличает данный блок от парастернального межреберного блока (PIP-блок).
Для анальгезии передней брюшной стенки ниже мечевидного отростка (в местах выхода дренажей), можно использовать блокаду прямых мышц живота на этом же уровне. Но мы используем двухсторонний субкостальный ТАР–блок. Это решение обусловлено тем, что у 1/3 пациентов иннервация данной зоны осуществляется передними кожными ветвями, проходящими не через прямую мышцу к коже, а огибающими её у латерального края, т.е. спигелевой линии. В качестве анестетика используется ропивокаин в той же концентрации по 10–15 мл с обеих сторон. Важно отметить, что концентрация ропивокаина 0,33%–0,375% выбрана как результат компромисса между максимально желаемой концентрацией при данном суммарном объеме и минимальной разовой токсической дозой анестетика. Таким образом, двухсторонний парастернальный и субкостальный ТАР–блок выполняются во время предоперационной подготовки, что позволяет уменьшить болевую афферентацию с началом операции и уменьшить количество вводимого фентанила до 1,5 мкг/кг/час в течение операции.
Во время окончания этапа шунтирования, с переходом к дренированию, начинаем инфузию парацетамола и фентанил-ондансетроновой смеси со скоростью введения фентанила 16–24 мкг/ч. После завершения операции прекращаем подачу севофлурана, выполняем декураризацию и экстубацию, под контролем нейромышечной проводимости. Наличие сознания на уровне 0–1 по шкале RASS позволяет адекватно общаться с пациентом, оценивая болевой синдром. Иногда пациенты отмечают появление боли на высоте вдоха до 4–6 баллов по ВАШ (визуально-аналоговой шкале), что легко нивелируется увеличением скорости инфузии фентанила на короткий интервал времени, но чаще это не требуется. Стоит отметить, что никогда в нашей практике не регистрировался острый болевой синдром выше 6 баллов по ВАШ при пробуждении. Расход фентанила в первые сутки послеоперационного периода составляет от 0,22 до 0,38 мкг/кг/ч.
Причиной наличия резкой боли в грудной клетке при вдохе могут быть некорректно установленные дренажи в плевральной полости. Раннее восстановление сознания и адекватная обратная связь позволяет заподозрить данную причину болевого синдрома, и отдифференцировать её введением интраплеврально через дренаж 20 мл 0,2% раствора ропивокаина. Подтягивание дренажа устраняет в данном случае боль.
Ранний контроль болевого синдрома позволяет проводить целенаправленную анальгетическую терапию, дифференцировать причины симптоматической артериальной гипертензии, исключить болевую гиповентиляцию, раньше активизировать пациентов, заставляя их заниматься побудительной спирометрией.
Таким образом, использование данной методики с адекватно выполненным двухсторонним TTPB и субкостальным TAP-блоками позволяет добиться оптимальной послеоперационной анальгезии при наиболее раннем восстановлении сознания. Это позволяет экстубировать пациентов на операционном столе, снижая риск респираторных осложнений и уменьшая количество дней, проведенных в стационаре.
Гордобаев В.Е., врач анестезиолог-реаниматолог, Клинический госпиталь Лапино-2 «Мать и дитя», г. Москва