Интубация трахеи — установка эндотрахеальной трубки с целью обеспечения проходимости дыхательных путей и проведения искусственной вентиляции легких.
«Золотым стандартом» в работе анестезиолога-реаниматолога является оротрахеальная интубация при помощи ларингоскопа.
Ларингоскопия с последующей интубацией трахеи используется в анестезиологии более 100 лет. Показания, противопоказания и оборудование при данной манипуляции являются базовыми аспектами в анестезиологии-реаниматологии.
Внимание! Проверьте заранее, что все оборудование работает.
Трудная интубация трахеи и трудные дыхательные пути — клиническая ситуация, в которой анестезиолог испытывает трудности с вентиляцией маской или с интубацией трахеи, что может привести к риску возникновения критической гипоксии.
К предикторам трудной интубации трахеи относятся: морбидное ожирение, ограниченная подвижность шеи и в височно-нижнечелюстном суставе, скошенный подбородок, тироментальное расстояние, грудино-ментальная дистанция
При прогнозировании трудных дыхательных путей следует ожидать несколько ситуаций:
Для предупреждения непредвиденной трудной интубации рекомендуется использовать прогностическую шкалу интубации трахеи: Маллампати и/или Эль-Ганзури.
Алгоритм при трудной интубации трахеи разработан Американским и Британским обществом анестезиологов:
Шкала Эль-Ганзури используется для прогнозирования трудной интубации. Рекомендуемый способ обеспечения проходимости дыхательных путей: 0–3 балла интубация трахеи при обычной ларингоскопии; 4–7 интубация трахеи при видеоларингоскопии; 8–12 интубация трахеи в сознании при бронхоскопии.
Шкала MACOCHA — прогностическая шкала интубации трахеи у тяжелых больных в отделении реанимации.
Предложена в 2013 году Одри Де Йонг чтобы предотвратить и ограничить частоту опасных для жизни осложнений после сложной интубации. Используется система подсчёта баллов, где 0 баллов – лёгкая интубация, а 12 баллов – очень сложная интубация трахеи.
Рекомендации при интубации трахеи разработаны Американским обществом анестезиологов (ASA, 2013 год), Британским обществом трудных дыхательных путей (DAS, 2015 год), Британским обществом специалистов по ожирению и бариатрической анестезии (SOBA, 2016 год) и Российской федерацией анестезиологов (ФАР, 2018 год).
Рекомендации ASA (American Society of Anesthesiologists) — попытка решения проблемы трудных дыхательных путей. Основные осложнения, связанные с трудной интубацией трахеи: смерть, черепно-мозговая травма, остановка сердца, ненужные хирургические вмешательства на дыхательных путях, травмы дыхательных путей и повреждение зубов.
Рекомендации ASA:
Рекомендации DAS (Dificult Airway Society) при интубации трахеи основаны на алгоритме A, B, C, D — каждый из которых имеет свои особенности. Кроме этого, существуют и другие рекомендации:
Алгоритм при непредвиденной трудной интубации трахеи
Алгоритм действий при неудавшейся интубации трахеи и оксигенации пациента в условиях общей анестезии и миоплегии
Vortex (в переводе с англ. вихрь) — алгоритм действий анестезиолога при возникновении критической ситуации. Стратегия Vortex — это «вихревой» подход к проблеме трудных дыхательных путей. Рекомендован Обществом анестезиологов Австралии и Новой Зеландии.
Рекомендации SOBA (Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia):
Предоперационный осмотр больных с ожирением
Проведение анестезии, интубация трахеи у больных с ожирением
Расчет препаратов для анестезии при ожирении у пациентов
Послеоперационный период у больных с ожирением
Скачать рекомендации ФАР по обеспечению проходимости дыхательных путей можно здесь
Эффективность прямой ларингоскопии зависит от достижения оптической оси от зубов верхней челюсти до гортани. Язык и надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на языке и надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Плохое положение пациента — самая частая причина неудач при интубации трахеи. Неспособность в сгибании шейного отдела позвоночника и разгибании в атланто-затылочном сочленении препятствует выравниванию осей гортани, глотки и рта.
Улучшенное положение Джексона при ларингоскопии достигается путём размещения под головой несжимаемой подушки толщиной 10–15 см (или валика под затылком), подробнее здесь
В 2004 году Collins et al. продемонстрировали новую позицию для ларингоскопии, названную как «HELP» (Head-Elevated Laryngoscopy Position), т.е. ларингоскопия с приподнятой головой, которая улучшает визуализацию гортани у пациентов с морбидным ожирением по сравнению с классической позицией, подробнее здесь
Ларингоскоп используется для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как правило, влево), подъязычная кость и прилегающие к ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани, является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии. Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. Разгибание головы облегчает введение ларингоскопа, уменьшает контакт ларингоскопа с верхними зубами, улучшает обзор гортани и облегчает открывание рта. Разгибание головы следует использовать при отсутствии противопоказаний.
Когда трахея находится в переднем анатомическом положении, применяется маневр BURP (backward, upward, and rightward pressure on the larynx: давление назад, вверх и вправо), что значительно облегчает обзор гортани при ларингоскопии: 1) приложите пальцы к щитовидной железе 2) приложите обратное давление и подтолкните щитовидный хрящ к подбородку 3) переместите его вправо от пациента. Данная техника может улучшить визуализацию входа в гортань.
Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов Miller. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая натяжением подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в валекуле. Эта техника — ключ к успеху в применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к полной невозможности поднять надгортанник, и, как следствие, голосовые связки не визуализируются. Интубация трахеи производится, как правило, при помощи быстрой последовательности манипуляций, в которой все компоненты сложной техники переходят один в другой. И лучше всего техника интубации получается тогда, когда отработаны все компоненты.
Тремя последовательными компонентами прямой ларингоскопии являются: введение ларингоскопа, коррекция его положения и подъемной силы и применение других приемов для оптимизации обзора голосовой щели. Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в валекуле, и надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани. Крайне важно не упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению и ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и применить другой способ интубации трахеи.
Когда достигается хорошая визуализация гортани, идентифицируются голосовые связки, черпаловидно-надгортанные складки, задние хрящи гортани и межчерпаловидные ямки. Обзор следует оптимизировать, чтобы облегчить прохождение эндотрахеальной трубки. Если визуализация гортани плохая, важно убедиться в том, что базовая техника была выполнена оптимальным образом и были применены другие приемы. Наружная манипуляция с гортанью (лучше описываемая как «бимануальная ларингоскопия», которая подразумевает внутреннее движение ларингоскопа при внешнем воздействии на гортань, маневр BURP), выполняемая анестезиологом, который дает указания помощнику, всегда улучшает обзор гортани. Это ключевой прием.
Визуализация голосовых связок поддерживается, пока анестезиолог заводит трубку между голосовыми связками под контролем зрения. Прохождение трубки в гортань из заднелатерального положения облегчает наблюдение за проведением трубки к голосовым связкам и между ними. Управление трубкой и проведение ее под контролем зрения проще осуществлять, когда она имеет оптимальную форму «хоккейной клюшки», обычно придаваемую вставляемым в трубку стилетом. Эндотрахеальную трубку продвигают до тех пор, пока манжета не окажется на 2 см дистальнее голосовых связок. Важно оставить трубку в таком положении, поскольку более проксимальная позиция может привести к утечкам через манжету и давлению на возвратный гортанный нерв. Манжету раздувают до давления чуть выше «исключительно герметизирующего» и подтверждают правильное положение трубки. Затем давление в манжете фиксируют на уровне между 25 и 30 см вод. ст.
Сложности при интубации трахеи возникают преимущественно вследствие невозможности увидеть гортань. Эффективность прямой ларингоскопии оценивают с точки зрения достигнутого наилучшего ракурса гортани. Наиболее широко используемой шкалой является описанная Cormack и Lehane.
Назотрахеальная интубация необходима, когда ротовой доступ невозможен (например, ограниченное открывание рта) или может помешать хирургическому доступу. Назотрахеальная интубация применяется в интенсивной терапии как альтернатива трахеоcтомии, поскольку переносится лучше, чем интубация через рот. Однако используемая при этом трубка должна быть длиннее и уже, чем для оротрахеальной интубации или трахеостомическая трубка, поэтому сопротивление в дыхательных путях при этом повышается, а механическая аспирация легочного отделяемого затрудняется.
Проблемы, связанные с пролонгированной назотрахеальной интубацией, включают повреждение носа, локальные абсцессы, отиты среднего уха и синуситы. Назальный путь введения противопоказан пациентам с трещинами или хирургическими вмешательствами в области основания черепа в анамнезе. Тем не менее, при отсутствии альтернатив, травмы менее вероятны при использовании катетера в качестве проводника. На методику назотрахеальной интубации оказала влияние необходимость минимизировать частоту осложнений, свойственных данному доступу, включающих разрывы манжеты, повреждения носовой полости (носовое кровотечение, трещины носовых раковин, надрывы носовых полипов, абсцесс перегородки) и носоглотки (надрыв аденоидов). Целесообразно использовать вазоконстрикторы для подсушивания слизистой оболочки обеих носовых полостей до введения трубки. Другое осложнение является следствием проведения трубки через прямой угол из носовой полости в ротоглотку. Трубка может надавить на слизистую задней стенки носоглотки, разорвать ее и пройти в подслизистый слой. Это осложнение менее вероятно, если сначала провести в ротоглотку мягкий катетер который затем использовать как проводник. Параметры трубки, снижающие риск травмы, включают диаметр менее 7,5 мм для мужчин и 7,0 мм для женщин, подогрев перед введением и мягкий кончик. Трубка заводится прямо кзади вдоль дна носовой полости. Сопротивление проведению трубки через нос можно преодолеть осторожным вращением, либо использовать более узкую трубку или другой носовой ход. Важно соблюдать осторожность и остановиться, если встречается аномальное сопротивление.
Интубация через нос вслепую изначально использовалась у пациентов на самостоятельном дыхании под глубокой ингаляционной анестезией, но может быть выполнена и у пациентов в сознании под местной анестезией. Продвижение трубки сопровождается изменениями дыхательных шумов на проксимальном конце трубки (может оказаться полезным использование специального свистка) и изменениями при наружной пальпации гортани. Прерывание дыхательных шумов указывает на то, что конец трубки вошел в пищевод, грушевидную ямку или валекулу. Трубка извлекается до момента появления дыхательных шумов, корректируется положение головы и шеи, и эндотрахеальная трубка переустанавливается. Временное раздутие манжеты, когда она находится в ротоглотке, может повысить шансы на успех. Если трубка застревает в гортани, сгибание головы может помочь ей войти в трахею благодаря выравниванию с последней.
Попытки назотрахеальной интубации у пациента с апноэ создают риски травмы и неудачи. Назотрахеальную интубацию выполняют после введения внутривенных анестетиков. Прямая ларингоскопия применяется для облегчения назотрахеальной интубации под контролем зрения и проводится в момент, когда конец трубки достигает ротоглотки. Щипцы Magill часто используют для захвата эндотрахеальной трубки (не затрагивая манжету) и проведения ее в трахею. Затем помощник вводит трубку. Видеоларингоскопия является выбором при данной манипуляции.
Если гортань не визуализируется, интубировать пациента с ларингоскопом Macintosh под контролем зрения не представляется возможным, и возникают потенциальные риски – неудачная интубация и повреждение мягких тканей. Анестезиолог должен принять решение: либо использовать методику интубации с ларингоскопом Macintosh вслепую, либо оставить дальнейшие попытки интубации трахеи и разбудить пациента, либо использовать альтернативные визуализирующие методы ларингоскопии с учетом имеющихся навыков.
«Слепые» методики являются первой используемой альтернативой, когда гортань не может быть визуализирована ларингоскопом Macintosh. Интродьюсеры с загнутым кончиком проводятся в трахею и затем используются как проводник для проведения трубки. Методика применения интродьюсера относительно проста и включает верификацию его прохождения по трахее вслепую. Она может быть подразделена на три этапа: прохождение интродьюсера, подтверждение положения в трахее и заведение трубки по интродьюсеру в трахею. Ларингоскоп держат по средней линии, и анестезиолог рассчитывает возможное местоположение гортани и пытается завести конец интродьюсера за надгортанник и вслепую между голосовыми связками в трахею. Осторожное применение этой методики должно снижать травматизм и облегчать верификацию прохождения интродьюсера в трахею. Ощущение коротких подергиваний и дистального упора определяется, по меньшей мере, в 90% случаев правильной установки в трахее. После успешной установки интродьюсера в трахее через него в трахею проводится эндотрахеальная трубка. Иногда это оказывается трудным. Ларингоскоп следует держать на месте во время прохождения эндотрахеальной трубки, а вращение трубки на 90° против часовой стрелки часто бывает эффективным. «Слепой» метод применения интродъюсера имеет высокую частоту успеха – до 90% в недавнем проспективном исследовании, где допускалось максимум двукратное применение метода. Однако существует множество сообщений о случаях неудач, и метод не очень хорошо работает, когда надгортанник не может быть поднят от задней стенки глотки.
В некоторых клиниках «слепые» методики не применяются, в других количество попыток ограничено двумя, но всем следует перенять эту грамотную практику. Если несколько попыток интубации с альтернативными методиками оказались неудачными, следует отложить плановое хирургическое вмешательство, разбудить пациента и впоследствии назначить плановую интубацию в сознании при помощи бронхоскопа.
Прямая ларингоскопия и проведение эндотрахеальной трубки являются раздражающими стимулами, которые могут спровоцировать побочные реакции в сердечно-сосудистой, дыхательной и других физиологических системах. Значимая гипертензия и тахикардия связаны с интубацией трахеи при поверхностной анестезии. Степень ответа нарастает по мере увеличения силы и продолжительности ларингоскопии. Повышение артериального давления, как правило, начинается в течение первых 5 сек ларингоскопии, достигает максимума через 1–2 мин и возвращается к исходным значениям в пределах 5 мин. Такие гемодинамические изменения могут привести к ишемии миокарда, но, по всей видимости, не наносят большого вреда большинству пациентов. Однако они нежелательны у пациентов с кардиологической патологией. Возможно разделить факторы, влияющие на гемодинамический ответ. Гемодинамические изменения начинаются в течение первых секунд ларингоскопии, и имеется дальнейшее повышение частоты сердечных сокращений и артериального давления по мере проведения эндотрахеальной трубки.
Большие дозы наркотических анальгетиков, таких как фентанил в дозе 5–6 мкг/кг, подавляют гемодинамический ответ, но повышают риск пролонгированного угнетения дыхания. Аэрозоль или другой способ нанесения местного анестетика может иметь преимущества при низком риске побочных эффектов. Применение такой местной анестезии может привести к небольшим гемодинамическим эффектам, намного меньшим, 90 чем вызываемым интубацией трахеи. Может оказаться полезным сочетание местных анестетиков с другими препаратами, такими как опиоиды.
У пациентов высокого риска желателен прямой мониторинг артериального давления в течение индукции анестезии, чтобы анестезиолог мог реагировать на непрерывно поступающую точную информацию о гемодинамике. Умеренное снижение артериального давления и частоты сердечных сокращений перед ларингоскопией могут ограничить подъем артериального давления за счет исходной кардиореспираторной депрессии. Следует избегать пролонгированных попыток ларингоскопии. Тщательный сердечно-сосудистый мониторинг и готовность прекратить прямую ларингоскопию по мере углубления анестезии, являются основой поддержания приемлемого гомеостаза.
Попадание эндотрахеальной трубки в пищевод или правый главный бронх до сих пор является основной причиной анестезиологической заболеваемости и смертности, которых можно избежать. Незамедлительное подтверждение правильного положения эндотрахеальной трубки является важной и неотъемлемой частью процедуры интубации трахеи. Следует использовать несколько тестов, поскольку ни один из них не является абсолютно надежным. Наиболее важная мера предосторожности — клиническая настороженность. Визуальное подтверждение прохождения эндотрахеальной трубки между голосовыми связками надежно, но не всегда возможно, и иногда вводит в заблуждение опытных анестезиологов.
Определение СО2 в выдыхаемой газовой смеси — стандарт определения правильности положения эндотрахеальной трубки, когда идет поиск характерной волны в течение нескольких дыхательных движений. Тем не менее, существует множество возможных причин ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Низкая или нулевая концентрация углекислого газа, несмотря на положение трубки в трахее, при очень низком сердечном выбросе, серьезных респираторных заболеваниях, неправильной работе капнографа или другого оборудования. Волна СО2 может определяться из пищевода после попадания воздуха во время масочной вентиляции или после употребления газированных напитков, но концентрация СО2 в таких случаях быстро снижается при последовательных вдохах. Положение кончика трубки у надгортанника или в глотке может давать нормальную капнограмму и приемлемые дыхательные шумы, но пациент при этом остается подверженным риску непреднамеренной экстубации и неадекватной защиты дыхательных путей.
Раннюю гипоксемию после интубации трахеи следует интерпретировать как интубацию пищевода до тех пор, пока не будет доказано обратное. Если имеется малейшее подозрение на интубацию пищевода, традиционным принципом является «если сомневаешься — вынимай». Но эта стратегия не лишена риска того, что корректно установленная трубка может быть удалена у пациента с гипоксемией.
Непреднамеренная интубация бронха может произойти при интубации или позднее, особенно если была увеличена степень сгибания головы после первичной фиксации трубки, диафрагма поднялась за счет увеличения внутрибрюшного давления или использовалось положение с опусканием головы. Это может привести к серьезным осложнениям. Наиболее важным симптомом является гипоксемия, сочетающаяся, как правило, с повышением давления в дыхательных путях. Интубацию бронха можно предположить по ассиметричному движению грудной клетки. Диагностическим критерием обычно, но не всегда, является аускультация в области подмышек с обеих сторон. Отсутствие дыхательных шумов над одним из легких, как правило левым, дает веские основания предполагать интубацию бронха, но пневмоторакс и ателектазы любого генеза дают такую же картину.
Экстубация (удаление ндотрахеальной трубки) выполняется анестезиологом, когда защита дыхательных путей больше не требуется. Время и методика зависят от баланса между остаточным эффектом анестезиологических препаратов и восстановлением дыхательных путей, а также других рефлексов. Значительное число осложнений включая летальные исходы, происходят по времени близко к моменту экстубации. В рекомендациях ASA анестезиологу предложено заранее подготовить стратегию по экстубации и решению постэкстубационных проблем, важными компонентами которой являются продолжение поступления кислорода, продленная вентиляция и план действий для облегчения реинтубации. Экстубация может быть выполнена при разных уровнях анестезии, при этом часто используются термины «в сознании», «поверхностная» и «глубокая». «Поверхностная» анестезия предполагает восстановление защитных респираторных рефлексов, а «глубокая» — их отсутствие. «В сознании» означает наличие адекватного ответа на вербальные стимулы. «Глубокая» экстубация выполняется, чтобы избежать неблагоприятных рефлексов, вызванных присутствием эндотрахеальной трубки и ее удалением. Цена за это — повышенный риск гиповентиляции и обструкции верхних дыхательных путей. Натуживание, которое может привести к разрыву хирургических швов, менее вероятно при «глубокой» экстубации. Обструкция верхних дыхательных путей и гиповентиляция менее вероятны во время «поверхностной» экстубации ценой нежелательных гемодинамических и респираторных рефлексов.
Существует 20 осложнений интубации трахеи, подробнее здесь
Наиболее серьезными осложнениями интубации трахеи являются гипоксемия и повреждение мягких тканей глотки и пищевода. Гипоксемию можно предотвратить тогда, когда анестезиолог избегает стратегий высокого риска и обладает достаточным набором навыков, чтобы справиться с разнообразными сценариями. Повреждение мягких тканей ответственно за 6% закрытых исков ASA. Медиастинит можно предотвратить аккуратным и однократным применением методик, в особенности слепых, когда они оказываются неэффективными. Не следует применять в первый раз незнакомые методики в экстренной ситуации. Последствия травмы необходимо нивелировать организацией хорошего последующего лечения. Имеются сведения о повреждениях языкоглоточного, подъязычного, язычного, верхнего гортанного, возвратного гортанного, подбородочного нервов и ветвей тройничного нерва после обеспечения проходимости дыхательных путей. Эти повреждения относят к последствиям прямой травмы или давления манжеты. Менее серьезные осложнения встречаются более часто. Повреждение зубов — наиболее частая причина жалоб на анестезиологов, с частотой 1 на 4500 в пределах одного стационара. Серьезные осложнения включают подвывих, перелом и отрыв зубов. Заболевания зубов создают особенный риск, но и здоровые зубы также могут быть повреждены. Только самые серьезные осложнения, скорее всего, приводят к жалобам, поэтому частота небольших повреждений зубов, вероятно, выше, чем представляется. Рассматривается использование капп при прямой ларингоскопии, но предотвращение повреждения не гарантировано, эффективность прямой ларингоскопии может быть снижена и риск повреждения может быть повышен. Если давления на зубы при первой ларингоскопической методике у пациентов во время планового хирургического вмешательства не избежать, то повреждение здоровых зубов следует предотвращать использованием альтернативных методик обеспечения проходимости дыхательных путей. Повреждение зубов также может быть вызвано введением или удалением, а также закусыванием некоторых приспособлений для обеспечения проходимости дыхательных путей. После любого повреждения зубов необходимо организовать экстренную консультацию стоматолога. Следует найти все выбитые зубы или фрагменты и, если они находятся в респираторном тракте, удалить их. Пациенты с дисфонией или другими признаками повреждения гортани после обеспечения проходимости дыхательных путей должны быть направлены к ЛОР-хирургу.